La variabilité de l’HbA1c : un critère d’équilibre glycémique encore négligé

C’est la raison pour laquelle le dosage de l’HbA1c, qui représente les glycémies moyennes des trois derniers mois, s’est développé et constitue aujourd’hui un paramètre incontournable de la surveillance des patients diabétiques, aussi bien dans les grandes études que dans la pratique clinique. Un parallèle peut être fait avec la mesure clinique de la pression artérielle et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). La variabilité immédiate correspond à une photographie, l’HbA1c et la MAPA à un film long métrage. En revanche, la variabilité de l’HbA1c n’a pas été autant étudiée alors qu’elle constitue une approche à plus long terme de la variabilité glycémique qui se compte en mois ou en années. Son intérêt réside dans le fait qu’elle pourrait constituer un facteur intervenant dans les complications et la mortalité liées au diabète. Mesure de la variabilité de l’HbA1c La définition de la variabilité de l’HbA1c n’est pas adoptée de façon univoque, utilisant soit la déviation standard, soit le coefficient de variation, c’est-à-dire le rapport de la déviation standard sur la moyenne de l’HbA1c. Cette dernière méthode est sans doute plus exacte puisqu’elle s’affranchit du niveau de l’HbA1c. En effet, une HbA1c élevée s’accompagne de façon mécanique d’une augmentation de l’écart type. À titre d’exemple, dans l’étude DESIR qui a évalué les déterminants de l’apparition de l’insulinorésistance chez plus de 5 000 volontaires issus de la population générale, la variabilité moyenne de l’HbA1c était de 0,11 % chez près de 4 000 patients non diabétiques. Conséquences de l’élévation de la variabilité de l’HbA1c Une métaanalyse récente s’est attachée à évaluer l’association entre la variabilité de l’HbA1c et les complications micro- et macrovasculaires, ainsi qu’avec la mortalité chez des patients diabétiques de type 1 et de type 2(1). Les études concernées ont été publiées dans les dix dernières années. Sept études ont étudié la variabilité de l’HbA1c chez des patients diabétiques de type 1. Une relation a été notée entre une augmentation de la variabilité de l’HbA1c avec la néphropathie (OR : 1,56), la rétinopathie (OR : 2,11) et les événements cardiovasculaires (OR : 1,98). Treize études ont étudié la variabilité de l’HbA1c chez des patients diabétiques de type 2. Une aug mentation de la variabilité de l’HbA1c était associée à un risque plus élevé de maladie rénale (OR : 1,34), aux événements macrovasculaires (OR : 1,21), aux plaies des pieds (OR : 1,50) et à la mortalité (OR : 1,34). Toutefois, la plupart des études sont rétrospectives et ne comportent pas d’ajustement sur les facteurs confondants potentiels. Signification d’une augmentation de la variabilité de l’HbA1c Ce paramètre est donc différent de la variabilité glycémique qui explore les variations à court terme de la glycémie. Il est probable que la réserve de sécrétion d’insuline pancréatique soit un facteur important de cette variabilité glycémique. Lorsqu’elle est épuisée, au cours du diabète de type 1 ou du diabète de type 2 devenu insulinorequérant, les variations de la glycémie ne sont plus amorties par la sécrétion résiduelle et physiologique de l’insuline. La variabilité excessive de la glycémie intervient sur les complications du diabète par une majoration du stress oxydatif, de l’inflammation et de l’atteinte de l’endothélium. La variabilité de l’HbA1c quant à elle, ne dépend pas du taux de l’HbA1c lorsque l’on utilise le coefficient de variation. Les mécanismes impliqués dans la variabilité de l’HbA1c sont multifactoriels et intègrent les paramètres responsables de la variabilité glycémique. Toutefois, d’autres facteurs interviennent probablement comme certains traitements (corticoïdes, antipsychotiques), les infections et un mode de vie précaire. Enfin, les modifications de l’observance du traitement ou les relâchements temporaires dans le suivi du diabète pourraient expliquer la majoration de la variabilité de l’HbA1c et ses conséquences sur les complications de la maladie. Conclusion L’attention mérite donc d’être attirée sur l’importance de l’élévation de la variabilité de l’HbA1c qui correspond à une irrégularité à moyen et long termes de l’équilibre du diabète. L’augmentation de la variabilité de l’HbA1c, indépendamment de son taux, mériterait donc d’être mieux considérée puisqu’elle semble en relation avec les complications et la mortalité des patients diabétiques. Cependant, si les données statistiques semblent solides, l’utilisation pratique de ce concept se heurte aujourd’hui à l’absence de consensus en ce qui concerne le mode de calcul de la variabilité de l’HbA1c, le nombre des mesures nécessaires et les objectifs à atteindre pour en limiter les conséquences.  Les auteurs ne déclarent pas de conflits d’intérêts avec les données de cet article.