Apport des nouvelles insulines en vie réelle

Les études de vraie vie, qui vont bien au-delà des études observationnelles, permettent de s’approprier des données cliniques recueillies dans le contexte de la pratique médicale courante, avec un suivi habituel. Elles permettent de mesurer l’efficience d’un traitement, c’est-à-dire sa capacité à apporter un effet thérapeutique sans nuire. Elles s’appuient sur une méthodologie statistique particulière, utilisant un score de propension qui permet de s’affranchir des facteurs de confusion liés aux caractéristiques démographiques de la population et aux traitements à l’entrée dans l’étude. Les groupes sont rendus comparables en prenant en compte le maximum de variables, d’où une réduction de taille des groupes initiaux. Les données en vraie vie sont-elles cohérentes avec celles des essais cliniques ? L’intérêt des nouvelles insulines basales de durée d’action prolongée, glargine U300 et dégludec, a été validé dans le cadre des programmes EDITION et BEGIN, respectivement. Des métaanalyses séparées des études incluses dans ces deux programmes ont chacune montré la supériorité de ces nouvelles insulines versus comparateur, l’insuline glargine U100, sur le risque hypoglycémique nocturne sévère (RRR 25 % et 21 % respectivement). Sur les hypoglycémies sévères sur l’ensemble du nycthémère, la réduction du risque relatif est de 19 % en faveur de la glargine U300 et de 3 % en faveur de la dégludec versus U100 (Roussel R et al. Diabetes Metab 2018). L’approche en vie réelle valide-t-elle les résultats des essais cliniques ? Dans l’étude DELIVER 2, 3 638 patients DT2 sous insuline basale, dont les caractéristiques sont proches de celles de l’étude EDITION 2, ont été appariés sur un score de propension afin de comparer l’évolution clinique selon qu’ils avaient été switchés vers la glargine U300 ou une autre insuline (Yki-Järvinen H et al. Diabetes Obes Metab 2018). Les résultats en termes de réduction de l’HbA1c sont identiques à ceux de l’étude randomisée, mais le taux d’hypoglycémies responsables d’une hospitalisation ou d’une prise en charge en service d’urgence est plus bas chez les patients switchés sous glargine U300 (15,4 % vs 18,1 %, p = 0,015) (Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab 2018). L’étude française TRANSITION 2, observationnelle en ouvert, a évalué dans les conditions proches de la vie réelle l’efficacité et la tolérance de la glargine U300 chez des patients non contrôlés sous insuline basale (âge moyen 62 ans, durée du diabète 14,6 ans, HbA1c 8,6 %, GAJ 1,7 g/l) ; 140 patients DT2 ont été inclus dans 53 centres et switchés vers la glargine U300. À 6 mois, il a été observé un gain de 0,4 % d’HbA1c. L’étude rétrospective EU-TREAT a montré chez des patients switchés sous dégludec une réduction de 0,5 % des hypoglycémies à 6 mois. Nous disposerons bientôt de données en vraie vie permettant de comparer les insulines glargine U300 et dégludec. Les données préliminaires de DELIVER D comparent le switch vers la glargine U300 ou la dégludec chez des patients préalablement sous glargine U100, à partir d’une base de données et l’utilisation du score de propension (810 sujets dans chaque groupe) ont été présentées au congrès ATTD 2018 (Blonde L et al.). La réduction d’HbA1c est identique chez les patients switchés vers U300 ou dégludec, avec un moindre risque d’hypoglycémie. L’étude LIGHTNING confirme ces résultats (Managhini et al. Poster ATTD 2018). On peut donc conclure que les données de la glargine U300 en vie réelle sont cohérentes avec les résultats du programme EDITION : efficacité similaire à celle des premiers analogues de l’insuline avec un risque hypoglycémique significativement réduit. Pour l’instant, ce sont surtout les switchs qui ont été étudiés en vie réelle. Comment apprécier la variabilité glycémique chez le patient DT1 ? La variabilité glycémique s’exprime différemment selon les patients et leur tempérament. En pratique, elle peut se mesurer par des index développés sur la base des glycémies capillaires, le plus utilisé actuellement étant le coefficient de variation (CV) rapporté à la moyenne. L’idéal serait de disposer de valeurs prédictives des hypoglycémies et hyperglycémies. D’autres index ont donc été développés : LDGI, corrélé avec le risque d’hypoglycémie ; HBGI corrélé au risque d’hyperglycémie ; ADR2 sur la base des deux précédents, qui indique les risques d’hypo- et hyperglycémie. Toutefois, en pratique courante, il n’existe pas de définition consensuelle de la variabilité. On estime que 20 % des DT1 sont variables, situation très mal vécue par les patients et qui relève de multiples déterminants. La meilleure approche pour apprécier la variabilité glycémique consiste à faire des enregistrements continus (CGM, FreeStyle® Libre). En pratique, la variabilité glycémique est souvent corrélée à l’HbA1c ; des hypoglycémies sont fréquemment observées en cas en cas de forte variabilité glycémique ; mais un patient peut avoir une HbA1c correcte et des hypoglycémies fréquentes. D’où l’intérêt des logiciels d’analyse des outils de mesure en continu de la glycémie, qui fournissent une vision synthétique. Plusieurs approches permettent de réduire la variabilité : revoir la technique d’injection, vérifier le nombre de contrôles glycémiques réalisés dans la journée, choisir un analogue rapide de l’insuline de préférence à une insuline ordinaire, choisir un analogue lent de l’insuline d’action prolongée qui améliore les chances de stabilité du profil glycémique, prescrire un CGM, avant d’envisager la pompe + CGM, voire le pancréas artificiel. D’après un symposium Sanofi avec la participation de A. Penfornis, S. Mouly, P. Gourdy et E. Renard