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Insuline

20 fév 2021

Inertie thérapeutique et insulinorésistance : quels enjeux chez le patient diabétique de type 2 traité par insuline ?

C. FERRAT

Environ 50 % des patients diabétiques de type 2 (DT2) traités par insuline basale n’atteignent pas l’objectif glycémique préconisé par les recommandations(1). Dans ce contexte, l’inertie thérapeutique demeure une barrière importante à l’obtention d’un contrôle glycémique adéquat(2). L’obésité, en particulier abdominale, qui est liée à l’insulinorésistance, contribue également au risque d’échec de l’insulinothérapie(3,4).

L’inertie thérapeutique correspond à l’absence d’intensifi cation des traitements hypoglycémiants, mais également à l’absence d’optimisation (titration), lorsque celle-ci est recommandée(5). Elle prolonge la durée d’exposition des patients à l’hyperglycémie et, de ce fait, augmente le risque de complications associées à leur maladie et réduit leur espérance de vie(6). Un fréquent retard à l’intensification Parmi les patients DT2 insuffisamment contrôlés sous insuline basale, moins d’un tiers (30,9 %) bénéficient d’une intensification de leur traitement, avec une mise en route dans un délai moyen de 3,7 ans(7). Lorsque l’on s’intéresse à des données de soins primaires françaises, le délai médian d’intensification est de 24,6 mois(8). Les causes de l’absence ou du retard d’intensification du traitement insulinique sont multifactorielles, survenant au niveau du médecin, du patient et/ou du système de santé(5). Elles incluent la crainte des effets secondaires comme les hypoglycémies et la prise de poids, ainsi que la complexité des schémas thérapeutiques — un facteur prédictif de l’adhésion thérapeutique du patient — et la réduction de la qualité de vie(9,10). L’obésité, facteur d’aggravation de l’insulinorésistance Une relation étroite entre l’insulinorésistance et la surcharge pondérale, en particulier la distribution androïde des graisses, a été mise en évidence dans le DT2 : plus le poids, l’indice de masse corporelle ou le tour de taille augmente, plus l’indice d’insulinorésistance HOMA (Homeostasis Model Assessment) devient important(3). L’obésité aggrave l’insulinorésistance et diminue l’efficacité des médicaments antihyperglycémiants, en particulier l’insuline(4). Ces observations soulignent l’importance de la détection de l’insulinorésistance et d’une prise en charge adéquate de l’obésité abdominale(3). L’insulinorésistance, des patients à intensifier correctement En cas de déséquilibre glycémique persistant sous insuline basale, le choix du schéma d’intensification thérapeutique doit être orienté en fonction du profil du patient, en respectant ses préférences(4,5). L’obésité, présente chez la majorité des patients DT2 et souvent associée à une insulinorésistance(5), est l’un des paramètres à prendre en compte. Chez ces patients, l’intérêt d’une approche thérapeutique combinant des traitements ciblant l’insulinosécrétion (insuline) l’insulinorésistance (metformine, analogues du GLP-1, glitazones*) est sous-tendu par un rationnel physiopathologique(11). Il existe donc une fréquente inertie thérapeutique chez les patients insuffisamment contrôlés sous insuline basale. L’insulinorésistance liée à l’obésité androïde est un élément important à détecter en pratique courante. Cet élément peut conduire à intensifi er de façon plus physiologique chez certains profils de patients. *Non disponibles en France. Communication en collaboration avec

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