Faut-il choisir entre cardiocentrisme et glucocentrisme ?

Aussi, la distance pourrait sembler courte pour résumer la prise en charge des patients vivant avec un diabète à la simple protection cardiovasculaire, ce qui correspond naturellement à une vision tunnellaire de la question. La dernière recommandation de l’ESC (European Society of Cardiology) parue en 2023 s’inscrit dans cette dynamique, ce qui est naturellement son rôle, mais en plaçant au second plan l’importance de l’équilibre glycémique dans la prévention des complications du diabète. Les études anciennes de référence, l’UKPDS pour le diabète de type 2 et le DCCT au cours du diabète de type 1 ont montré, il y a déjà plusieurs décennies, qu’un traitement intensif portant sur l’optimisation de l’équilibre glycémique réduisait à court terme les complications microvasculaires et à long terme les complications micro- et macrovasculaires du diabète. Les conclusions des nombreuses études ultérieures (ACCORD, ADVANCE, VADT) ont permis d’établir la nécessité d’équilibrer de façon optimale la glycémie. Cette démarche au cours du diabète de type 2 nécessite d’être précoce, adaptée à la personne, pas trop brutale — en particulier pour éviter les hypoglycémies — et de s’associer à un contrôle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme l’a bien montré l’étude STENO-2. La Société francophone du diabète (SFD), qui vient de publier en décembre 2023 l’actualisation de sa « Prise de position sur les stratégies d’utilisation des traitements antihyperglycémiants dans le diabète de type 2 » disponible sur le site de la SFD (www.sfdiabete.org), s’inscrit dans cette perspective. L’intérêt de la metformine, négligé dans plusieurs recommandations internationales, est à nouveau souligné en raison de son action sur l’insulinorésistance, son effet neutre sur le plan pondéral et l’absence de risque hypoglycémique. Dans une vision globale de la maladie diabétique, cette prise de position souligne l’importance d’un objectif glycémique bien adapté à la présentation clinique de la personne, d’une lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires tout en réservant une place préférentielle aux nouvelles classes médicamenteuses qui assurent une protection cardiovasculaire et rénale. Ces dernières doivent d’ailleurs être prescrites, avec quelques nuances, indépendamment de la qualité de l’équilibre glycémique chez les patients présentant une maladie athéromateuse avérée, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique. Même si ce point est capital, les complications du diabète ne se résument pas au cœur ; les conséquences de la microangiopathie, en relation directe avec un mauvais équilibre glycémique, ne doivent pas être négligées. Faut-il rappeler que le diabète en France est une cause essentielle de cécité, d’entrée en dialyse et responsable de 8 000 amputations par an ? En définitive, la prise en charge du diabète ne doit être ni cardio ni glucocentrée mais centrée sur la raison. Elle nécessite de prendre en compte les différents paramètres concourant à l’installation des complications qui font toute la gravité de la maladie en bénéficiant de l’apport indiscutable des nouvelles classes médicamenteuses.