« Gardons notre liberté de réflexion et de prescription dans le respect des AMM »

L’HAS insiste sur de nombreux éléments déjà présents dans le texte des sociétés savantes américaine et européenne : personnalisation du traitement, objectifs d’HbA1c adaptés en fonction de l’espérance de vie, de l’ancienneté du diabète, de l’état cardiovasculaire.  En revanche, des éléments nouveaux concernant la stratégie médicamenteuse prêtent à controverse. Est clairement mise en avant l’association metformine-sulfamide au stade de la bithérapie, les inhibiteurs de la DPP-4 sont relégués en second choix en cas de prise de poids ou de risque hypoglycémique. En défaveur de ces derniers on peut convenir d’un coût élevé, d’une puissance inférieure et d’un recul faible sur la survenue d’effets secondaires. En revanche, leur maniabilité, leur neutralité pondérale et l’absence d’hypoglycémie sont des atouts au stade de la bithérapie, contrairement aux sulfamides, sources d’hypoglycémies modérées, rarement signalées par le patient qui préférera parfois réduire son activité physique ou céder à des grignotages, avec pour conséquence une prise de poids. Au stade de l’insuline, le coup de projecteur sur la NPH apparaît comme un retour en arrière car le risque d’hypoglycémie nocturne, réduit avec les analogues lents de l’insuline, semble mis au second plan.  Ces choix thérapeutiques semblent donc motivés en grande partie des motifs économiques. Si tel est le cas, pourquoi délivrer alors une AMM à bientôt 4 voire 5 gliptines, et laisser aussi s’installer ou perdurer de telles différences de prix entre nouveaux et anciens médicaments ? L’objectif cible conseillé, comme le niveau d’instauration du traitement médicamenteux pour la plupart des patients, est une HbA1c < 7 %. Cette cible est ramenée à < 6,5 % pour les diabètes récents, à espérance de vie élevée et indemnes de complications cardiovasculaires, à la condition d’y parvenir avec, outre les mesures hygiénodiététiques, une monothérapie (contrairement à la position ADA/EASD/SFD qui n’interdit pas une bithérapie s’il n’y a pas d’effets secondaires). Il est probablement intéressant de maintenir l’HbA1c < 6,5 % au début du diabète : préservation de la cellule bêta, concept de « mémoire métabolique (cf. UKPDS 10 ans après). Le problème est donc celui des hypoglycémies ; or, celles-ci surviennent avec les sulfamides, pas avec les gliptines ni les inhibiteurs des alphaglucosidases. Le passage quasi obligatoire par les sulfamides au stade de la bithérapie n’est pas en concordance avec les AMM officielles des gliptines, des analogues du GLP-1, et même des glinides. En revanche, les recommandations adoptées par la SFD laissent toute liberté pour choisir la bithérapie la plus adaptée au patient, avec possibilité de tester et de substituer.  Au total, des recommandations nationales pour le traitement d’une maladie répandue comme le diabète de type 2 doivent permettre de donner le meilleur traitement au patient, au moindre coût pour la communauté ; il ne faut toutefois pas que la deuxième partie de la proposition prenne totalement le pas sur la première. La lecture des recommandations de l’HAS laisse à penser que l’argument coût a pris le dessus sur la possibilité d’adapter le traitement au patient. Il faut, de plus, noter que le coût des hypoglycémies sous sulfamides et/ou NPH et celui de l’autosurveillance, indispensable avec ces traitements, n’ont pas été intégrés dans les calculs.      Le praticien garde sa liberté de réflexion et de prescription en respectant les AMM. Il doit rester critique et vigilant sur les nouvelles molécules mais savoir aussi leur donner leur place dans l’arsenal thérapeutique du diabète, en attendant les résultats imminents des études de morbimortalité qui peuvent encore venir bouleverser ces arbres décisionnels.