Quand recourir à un agoniste du GLP-1 chez un patient diabétique de type 2 ?

Dans un souci de personnalisation du traitement, plusieurs critères doivent être pris en compte pour le choix du traitement : bien sûr, le taux d’HbA1c reflet de l’équilibre thérapeutique, mais aussi le profil de la courbe des glycémies tout au long de la journée, le poids du patient, son risque cardiovasculaire et la présence ou non d’effets indésirables (hypoglycémies, troubles digestifs, etc.). Ces différents paramètres guident le choix thérapeutique, notamment celui entre analogues du GLP-1 et insulinothérapie. Cette dernière permet une réduction plus nette du taux d’HbA1c, mais elle est responsable de prise de poids. Le choix entre agonistes du GLP-1 de courte ou de longue durée d’action (attendus prochainement) repose sur des arguments plus fins. Les molécules d’action courte, en ralentissant la vidange gastrique, réduisent l’afflux de glucose dans la circulation sanguine et les pics de sécrétion d’insuline ; leur action cible les excursions glycémiques postprandiales. À l’inverse, les formes d’action longue agissent davantage sur la glycémie à jeun (GAJ), sur la sécrétion basale d’insuline qu’elles stimulent et celle de glucagon qu’elles freinent. Les schémas d’insulinothérapie sont, eux aussi, fonction du profil glycémique. Une insuline basale réduit la GAJ et abaisse l’ensemble de la courbe glycémique. Les schémas « basal plus » et « basal bolus » visent à réduire les GAJ, abaisser l’ensemble de la courbe et écrêter les excursions glycémiques postprandiales. En cas d’échappement aux ADO Le premier cas présenté est celui d’un homme de 70 ans diabétique de type 2 de longue date, qui a bénéficié successivement de metformine, de diverses associations d’antidiabétiques oraux, jusqu’à une trithérapie à dose maximale qui s’est avérée à son tour insuffisante : HbA1c à 9 %, GAJ et glycémies lors de tous les contrôles de la journée franchement élevées, surpoids modéré. L’absence d’obésité, le niveau élevé du taux d’HbA1c et de toutes les glycémies de la journée sont en faveur d’une intensification du traitement par ajout d’une injection d’insuline basale le soir. Le 2e cas présenté concerne un homme avec le même cursus thérapeutique que le précédent ; sous trithérapie d’ADO, l’HbA1c reste élevée, à 8 % ; la GAJ et celle de fin d’après-midi sont quasiment normales, alors que la glycémie à 13 h est très nettement élevée. Deux options thérapeutiques peuvent être discutées : soit un schéma « basal plus » qui consiste à ajouter une injection d’insuline rapide avant le petit déjeuner pour décapiter l’hyperglycémie de la fin de matinée mais qui expose à un risque d’hypoglycémie ; soit l’ajout d’un analogue du GLP-1 à action courte qui réduit l’appétit, ralentit la vidange gastrique et freine la sécrétion de glucagon et les besoins en insuline. Lorsque l’insulinothérapie basale ne suffit plus Les autres situations cliniques envisagées portaient sur des patients bénéficiant déjà d’une insulinothérapie basale, avec une titration correcte fondée sur la normalisation de la GAJ, mais un objectif thérapeutique non atteint. Illustration avec le cas d’un homme de 58 ans diabétique de type 2 depuis 10 ans, d’abord traité par ADO, puis en association avec une insuline basale, avec un taux d’HbA1c à 8,8 %. Ce patient, qui mesure 1,75 m, pesait 92 kg au moment du diagnostic, 94 kg à l’instauration de l’insulinothérapie et n’en pèse alors plus que 88. Les GAJ normales indiquent une titration correcte de l’insuline basale ; toutefois, le niveau de toutes les glycémies de la journée est franchement élevé. La perte de poids sous insuline basale (en faveur d’une insulinopénie) et le niveau élevé de l’HbA1c (loin de l’objectif) sont en faveur de l’ajout d’une injection d’insuline rapide le matin (et si cela ne suffit pas aux autres repas). Enfin, dans le cas d’une femme de 62 ans, diabétique depuis 12 ans, avec un IMC de 30 kg/m2, traitée par ADO et insuline basale, présentant un taux d’HbA1c de 8,1 %, une GAJ normale mais des glycémies élevées au cours de la journée, le choix se portera de préférence vers un analogue du GLP-1 d’action courte, en raison de l’obésité et du niveau modéré du taux d’HbA1c. À noter que des GAJ élevées sont en faveur d’une titration insuffisante de l’insuline basale. On propose d’augmenter la dose s’il n’y a pas d’hypoglycémie et si le patient ne prend pas trop de poids et on réévalue la situation en cas d’obésité ou de mauvaise tolérance du traitement ; un analogue du GLP-1 peut alors être envisagé. D’après B. Guerci (Nancy), L. Monnier (Montpellier) et D. Raccah (Marseille) Symposium Sanofi « Diabète de type 2 et agonistes du GLP-1, vers une stratégie personnalisée : rationnel, moyens et bénéfices ? »