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Nutrition

14 avr 2016

Diabète et nutrition artificielle : principes de prise en charge

D. QUILLIOT, Unité d’assistance nutritionnelle - Unité transversale de nutrition Service de diabétologie-maladies métaboliques et nutrition, CHU de Nancy-Brabois


Comme le diabète, la dénutrition est source de pathologies secondaires et de retards de cicatrisation qui conduisent à une augmentation de la durée d’hospitalisation. Diabète et dénutrition associés majorent considérablement les risques de complications. Le risque d’infections est augmenté chez les patients dénutris et le diabète majore ce risque d’un facteur 6 pour les infections urinaires(1) et d’un facteur 5 pour les infections de cathéter(2). Enfin l’hyperglycémie est un facteur de risque majeur de mortalité (multipliée d’un facteur 3 à 11) chez les patients en nutrition parentérale (NP), hors réanimation(3,4).

La nutrition artificielle, entérale et parentérale chez le sujet diabétique La nutrition artificielle est responsable d’une augmentation des glycémies et parfois de l’apparition ou de la révélation d’un diabète. Contrôler la glycémie en cours de nutrition est donc un des objectifs du traitement du patient diabétique sous nutrition artificielle. Les mélanges pour nutrition entérale (NE) Le pouvoir hyperglycémiant du mélange ne dépend que partiellement du type et de la quantité de glucides ; les macronutriments associés et la présence de fibres ont une influence majeure. En NE, les modalités de passage du produit (vitesse, site d’instillation, etc.) sont déterminantes sur l’effet hyperglycémiant. Les maltodextrines sont les composants glucidiques de la plupart des produits de NE. Ce sont des polymères du glucose. Leur index glycémique (IG) est très élevé, proche du glucose qui est la référence (IG = 100). Certains produits contiennent des amidons, de l’amylose ou de l’amylopectine. L’amylose se digère plus lentement et a donc un index glycémique plus bas (50-60). Le remplacement des maltodextrines par de l’amidon amylosique peut permettre de diminuer cet IG (amidon de maïs ou de manioc). Le fructose (IG = 19) est utilisé fréquemment dans les compléments nutritionnels oraux (CNO) car il a un pouvoir sucrant élevé et un IG faible. L’adjonction de fibres alimentaires réduit également l’IG du produit. Les fibres agissent comme une barrière physique, à condition qu’elles n’aient subi aucune transformation (par exemple les céréales complètes). On peut également diminuer la charge glycémique en augmentant la proportion de lipides. Comme attendu, avec ces modifications, on observe une diminution de la réponse glycémique chez le sujet diabétique comme chez le sujet sain(5). Pour une même quantité de glucides, les produits pour diabétiques ont un IG significativement plus faible (IG = 19,4 ± 1,8 vs 42,1 ± 5,9). Les produits nutritifs standards ont des IG considérés comme faibles (< 55) ou modérés (55 à 70)(5). Mélanges de NE et CNO pour diabétique : quel intérêt en pratique ? Différentes études ont comparé les effets des produits standards et des produits pour diabétiques, donnés per os ou par sonde d’alimentation dans une population de sujets diabétiques, généralement de type 2, sur l’équilibre glycémique et le profil lipidique(6). Les produits pour diabétiques permettraient de diminuer significativement le delta glycémique (différence entre la glycémie avant et après ingestion du produit), en moyenne de 0,19 g/l, le pic glycémique de 0,29 g/l, l’aire sous la courbe glycémique de 31 à 45 % ainsi que les besoins en insuline. Le recours à l’insulinothérapie pourrait être évité dans 25 % des cas(7). Les besoins en insuline ont été significativement diminués, ainsi que la glycémie à jeun et l’HbA1c (-0,8 %)(8). Il s‘agissait néanmoins de résultats à court terme (parfois 24 h), les protocoles étaient très variables d’une étude à l’autre, de même que le traitement (antidiabétiques oraux ou insuline).   Chez un patient en NE, la glycémie prandiale dépend essentiellement du débit de passage du produit et de l’adaptation du traitement. L’intérêt des produits spécifiques pour diabétique est donc limité. Ils peuvent éventuellement permettre d’éviter le recours à une insulinothérapie chez les patients ayant une hyperglycémie modérée, mais cela n’est pas démontré à long terme. Le recours à l’insulinothérapie est associé à une amélioration de l’état nutritionnel (albuminémie, prise de poids), qui est souvent l’objectif principal chez ces patients. Concernant les CNO spécifiques pour diabétique, donnés en dehors des repas, le recours à des produits à faible IG paraît justifié. En limitant les excursions glycémiques, en période interprandiale, à des moments où les glycémies sont moins bien contrôlées par les traitements, on facilite l’équilibre glycémique. Les études montrent en effet que le delta glycémique est significativement diminué avec ces produits spécifiques. Effet hyperglycémiant de la NP Pour une même quantité de glucose, quand la glycémie augmente en moyenne de 0,2 g/l en 1 heure en NE, elle augmente de 0,5 g/l en NP(5). Par conséquent, les besoins en insuline sont moindres en NE qu’en NP. La différence d’effet est liée essentiellement à l’utilisation du glucose au niveau splanchnique et à la stimulation de la sécrétion d’incrétines (GLP-1, PYY, etc.)(9). La limite d’oxydation du glucose est d’environ 3 mg.kg-1.min-1 mais cette limite n’est atteinte qu’en cas de débit de perfusion de glucose supérieur à cette limite. La limite maximale d’utilisation du glucose sous perfusion d’insuline (oxydation plus stockage) semble se situer autour de 23 mg.kg-1.min-1. Par conséquent, au-delà d’un débit glucosé de 4 mg.kg-1.min-1, il y a un risque important d’hyperglycémie(10,11). Chez des patients hospitalisés, donc en situation aiguë, la prévalence de l‘hyperglycémie sous NP est importante. Dans une étude, 18 patients sur 37 ayant une NP avec un débit de glucose supérieur à 5 mg.kg-1.min-1 avaient une hyperglycémie supérieure à 2,2 g/l(12). Pour un autre auteur, 20 % des patients hospitalisés sous NP auraient une hyperglycémie(13). Néanmoins à domicile, à distance de l’hospitalisation, la prévalence de l’hyperglycémie semble bien inférieure(14,15). Principes de prise en charge de l’hyperglycémie au cours de la nutrition artificielle Traitement du diabète d’un patient sous nutrition artificielle : antidiabétiques oraux ou insuline ? Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie sous NE ou parentérale, le recours à l’insulinothérapie est la règle.   Les délais d’action, les contreindications et l’incertitude quant à leur efficacité limitent l’usage des médicaments par voie orale, ils sont donc généralement arrêtés. La phase aiguë passée, la pathologie stabilisée, il est parfois possible d’introduire des antidiabétiques oraux et d’arrêter l’insulinothérapie. Dans ce cas, les règles de prescription de ces médicaments s’appliquent comme chez le patient nourri oralement. Pour la nutrition mixte (orale associée à une nutrition artificielle nocturne), les antidiabétiques oraux peuvent parfois permettre de réguler les glycémies pendant la période diurne. Quels objectifs glycémiques sous nutrition artificielle au long cours ? L’objectif glycémique au long cours est déterminé par le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) dont la normale est < 6 %. Un taux de 6 % correspond à une glycémie moyenne de 1,2 g/l et 7 % correspond à une glycémie moyenne de 1,5 g/l. L’objectif strict vise une HbA1c < 6,5 % selon les recommandations européennes ou < 7 % pour les recommandations de la Société américaine de diabétologie (ADA)(16). Ces valeurs correspondent à des glycémies à jeun entre 0,80 et 1,30 g/l et à un pic glycémique postprandial < 1,6 à 1,8 g/l. On fixe des objectifs plus larges si l’espérance de vie est courte ou si les risques liés aux hypoglycémies sont élevés. Ils visent à obtenir une HbA1c à 8 %, ce qui correspond à une glycémie à jeun entre 1 et 1,50 g/l et une glycémie postprandiale entre 1,50 et 2,50 g/l. Objectifs glycémiques La situation prandiale prolongée associée à la nutrition artificielle justifie de fixer des objectifs glycémiques postprandiaux plus stricts (< 1,6 g/l) que les recommandations habituelles (< 1,8 g/l) pour éviter les conséquences de l’hyperglycémie chronique. Quand les objectifs glycémiques sont « larges » (patients fragiles ou situation particulière : risque d’hypoglycémie, insulinorésistance sévère), les glycémies postprandiales doivent rester < 2 g/l (recommandations habituelles [< 2,5 g/l]). Les règles générales Le choix de l’insuline est fait au cas par cas sur la base des principes suivants : • Il est souhaitable de faire coïncider la durée d’action de l’insuline et la durée de passage du mélange nutritif. • Il est prudent de fractionner la dose d’insuline en plusieurs injections pour pouvoir faire une injection avant chaque branchement de poche de NE. Le but est d’éviter que l’insuline injectée ne couvre les besoins de plusieurs poches d’alimentation. En effet, en cas de retard ou d’arrêt de la NE, il y a un risque d’hypoglycémie, qui peut être difficile à gérer si la voie orale n’est pas utilisable. En cas d’utilisation d’insuline NPH, l’adjonction d’une dose d’analogue permet d’écrêter le pic glycémique initial, en raison de son lent délai d’action. Nutrition entérale discontinue Les modalités de l’insulinothérapie et de la NE doivent être en adéquation. Les schémas d’insulinothérapie selon les modalités de la nutrition entérale sont détaillés dans les (figures 1 à 3). Figure 1. Nutrition entérale en 3 poches par jour. A. Passage de la nutrition entérale rapide en gravité (< 2 h). Schéma proposé : « basal bolus » : Lantus® ou Levemir® en basal, une fois par jour + 3 injections d’analogues rapides avant chaque poche. Alternative : 3 injections d’Humalog® mix 30-50. B. Passage de la nutrition entérale sur plus de 4 h. Deux schémas proposés : – 3 injections d’insuline rapide ordinaire et une injection d’insuline intermédiaire NPH ; – 3 injections d’un mélange mixte (mix 30-50). Le choix de la proportion d’analogue 30 ou 50 est fonction de la glycémie faite 1 h 30 après le branchement de la poche.    Figure 2. Nutrition entérale en 2 poches par jour. Schéma proposé : 2 injections d’une insuline mixte (association d’une insuline rapide ou d’un analogue et d’une insuline NPH). Le choix de la proportion d’analogue ou de rapide 30 ou 50 est fonction de la glycémie réalisée 1 h 30 après le branchement de la poche.   Figure 3. Nutrition entérale ou parentérale cyclique nocturne. Schéma proposé : une injection d’un mélange d’insuline mixte (association d’une insuline rapide ou d’un analogue et d’une insuline NPH). Le choix de la proportion d’analogue ou de rapide 30 ou 50 est fonction de la glycémie réalisée 1 h 30 après le branchement de la poche. Nutrition entérale continue C’est généralement la situation rencontrée en réanimation. Dans ce cas, on a recours à une insulinothérapie intraveineuse (IV). En dehors des services de réanimation, lorsqu’une NE continue est nécessaire, du fait par exemple d’une mauvaise tolérance digestive, et lorsque l’insulinothérapie IV ne peut être maintenue, l’utilisation d’analogue lent d’insuline (glargine) a été proposée avec des résultats qui semblent satisfaisants(17). Néanmoins, cette solution n’est pas sans danger, notamment si la NE doit être interrompue. Il y a alors un risque d’hypoglycémie pour laquelle les modalités de « resucrage » doivent être précisées. Insulinothérapie et NP NP en continu L’insulinothérapie IV est la règle. L’injection de l’insuline directement dans les poches de NP est possible (encadré ci-dessous). Le relais de l’insulinothérapie IV par l’insuline sous-cutanée doit être anticipé. Il est souhaitable de garder l’insuline IV pendant quelques heures après l’injection sous-cutanée. NP en discontinu Pour la nutrition parentérale cyclique nocturne, l’insulinothérapie sous-cutanée est faite selon les mêmes modalités que la nutrition entérale cyclique nocturne (figure 3). Il est cependant possible d’injecter l’insuline directement dans la poche de NP. Néanmoins, les modalités pratiques n’en sont pas clairement définies. Certaines précautions paraissent indispensables (encadré).  Conclusion  Contrôler la glycémie est un des objectifs du traitement des patients en nutrition artificielle. L’équilibre glycémique dépend surtout des modalités et de l’adaptation du traitement mis en place. Cela nécessite : - de définir des objectifs glycémiques adaptés à la fois au patient et au type de nutrition artificielle ; - d’établir des schémas d’insulinothérapie et de fournir des règles d’adaptation précises ; - de former à cet effet l’équipe soignante.    Conflits d’intérêts : L’auteur déclare avoir perçu des honoraires pour conférences de Fresenius- Kabi, Baxter, Aguettant, Nutricia. Invitations de Fresenius Kabi, Nutricia et Baxter.

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