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Insuline

30 avr 2017

Maintenance du traitement par insuline chez le diabétique de type 2

Ronan ROUSSEL(1) et coll.*, Groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris

Une étude rétrospective a été conduite à partir des données de l’Échantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) de l’Assurance maladie afin de documenter les conditions d’initiation d’une insulinothérapie chez les patients atteints de diabète de type 2 (DM2) ainsi que la maintenance de ce traitement au cours du temps. 

Méthode EGB L’Échantillon Généraliste de Bénéficiaires (EGB) recense l’ensemble de la consommation de soins ambulatoire et hospitalière de 1/97e des assurés du régime général hors sections locales mutualistes et, depuis 2011, du régime agricole (MSA) et du régime des indépendants (RSI)(1). Il comporte les principales caractéristiques administratives et socio-démographiques des bénéficiaires (âge, sexe, date de décès, caisse d’affiliation), qu’ils aient ou non perçu des remboursements de soins. Ces informations sont complétées par le recueil des prestations versées par l’Assurance maladie (remboursements détaillés de soins, indemnités journalières, etc.) et aux séjours hospitaliers recensés par le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Sélection des cas Il est possible d’identifier dans cette base les patients diabétiques adultes (de 18 ans et plus) traités pharmacologiquement, en utilisant un algorithme considérant l’existence de 3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou d’insuline (2 dans le cas de produits dispensés en gros conditionnements) sur deux années consécutives. Il est également possible de distinguer globalement les patients diabétiques de type 2 des patients diabétiques de type 1 en utilisant un algorithme de classification fondé sur les codes figurant dans la demande de prise en charge au titre d’une Affection de Longue Durée (ALD), les codes diagnostiques indiqués lors des hospitalisations et les traitements par insuline. Les initiations d’insuline ont été définies comme une prescription d’insuline précédée par une période de 12 mois sans demande de remboursement d’insuline. Périodes d’analyse L’étude comprenait une phase transversale, pour documenter l’initiation de l’insulinothérapie, et une phase longitudinale, pour documenter la persistance du traitement. Pour la description de l’initiation de l’insulinothérapie, toutes les nouvelles prescriptions d’insuline documentées dans la base de données EGB entre janvier 2012 et décembre 2013 ont été prises en considération. Pour la description de la persistance du traitement, toutes les nouvelles prescriptions d’insuline répertoriées dans la base de données, un an plus tôt, soit entre janvier 2011 et décembre 2012 ont été prises en considération et la prescription d’insuline suivie longitudinalement jusqu’en décembre 2013. Résultats Initiation de l’insuline Sur la période d’étude de deux ans (2012 et 2013), 1 909 patients ont débuté un traitement par l’insuline (tableau 1). Dans 62 % des cas, il s’agissait d’un traitement par insuline basale seule, dans 15 % d’un schéma associant d’emblée une insuline basale et une insuline rapide, et dans les cas restants de schémas divers faisant appel à différentes combinaisons de traitement (insulines prémélangées, insulines rapides, etc.). Les patients étaient âgés en moyenne de 66 ans, un peu plus âgés encore quand il s’agissait d’insuline basale seule. L’insulinothérapie basale était majoritairement débutée par un médecin généraliste, tandis que d’autres schémas insuliniques étaient principalement initiés par un médecin de l’hôpital. Un tiers des schémas insuliniques à l’initiation ne comportait que de l’insuline sans prescription concomitante d’ADO ou d’analogue du GLP-1. Maintenance de l’insuline Cette analyse a été réalisée chez les 1 969 patients qui ont initié l’insulinothérapie entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2012. Parmi eux, 205 décès ont été observés au cours de la période d’étude (jusqu’au 31 décembre 2013). À l’exclusion des décès, les traitements à l’insuline ont été interrompus un an plus tard chez près d’un tiers des patients, lorsque l’interruption était définie comme une interruption de 6 mois du traitement à l’insuline et par 24,9 % si l’arrêt de l’insuline était défini par une période de 12 mois sans insuline (à l’exclusion des décès) (tableau 2). La persistance était meilleure dans les patients commençant un traitement avec une insuline basale seulement. La durée médiane du traitement était plus longue chez les patients traités par insuline basale (17 mois). Les courbes de survie de Kaplan-Meier pour tous les patients et par groupe de traitement par insuline sont présentées dans la figure. Les patients qui avaient potentiellement reçu une insulinothérapie transitoire à court terme ont été analysés séparément. Il s’agissait de 901 patients (45,8 % de tous les patients) qui ont été identifiés comme ayant été hospitalisés pour un trouble traumatologique, infectieux ou cardiovasculaire au cours des 3 mois précédant l’initiation de l’insulinothérapie ou traités par des corticostéroïdes ou des antibiotiques dans les 7 jours précédant l’initiation du traitement insuliné. La persistance de l’insulinothérapie était assez semblable chez les patients qui avaient des raisons d’avoir bénéficié d’une insulinothérapie transitoire à court terme et chez ceux qui n’en avaient pas. Figure. Courbe de Kaplan-Meier de la maintenance sous insuline après l’initiation d’une insulinothérapie. Discussion Les patients atteints de DT2 débutant un traitement par insuline interrompent ce dernier dans environ 25 % des cas dans l’année suivant l’initiation. Ce taux élevé est préoccupant car l’âge moyen des patients concernés, plus de 65 ans, suggère que la décision de débuter ce traitement par insuline correspond à une option tardive répondant à un besoin avéré. Ce taux de persistance est assez concordant avec ce qui a été observé dans d’autres études en Amérique du Nord, en dépit des différences dans les systèmes d’assurance santé. L’étude ne fournit aucune information sur les raisons de l’arrêt précoce de l’insulinothérapie. Parmi ces dernières, on peut évoquer la complexité relative du traitement, sa pénibilité mais aussi le risque hypoglycémique ou encore la prise de poids qui lui sont associés. Une partie de ces difficultés trouveront peutêtre une solution avec la mise à disposition de nouvelles insulines mieux tolérées mais surtout avec un accompagnement plus adapté des patients.

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