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Diabète et médecine interne

20 fév 2019

Troubles du sommeil et diabète de type 2

Véronique KERLAN, service d’endocrinologie, diabète, Hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

L’association troubles du sommeil et diabète de type 2 a été mise en évidence depuis de nombreuses années dans les études épidémiologiques. Des études prospectives longitudinales sur de grandes cohortes, sur des populations différentes, ont permis de confirmer ces données. Les mécanismes permettant de comprendre ce lien ont fait l’objet d’études expérimentales.

Le diabète de type 2 est associé à une incidence plus élevée de troubles du sommeil, que ce soit en durée de sommeil ou en qualité de sommeil. Les perturbations du sommeil peuvent être liées à la maladie elle-même, comme les variations glycémiques, les hypoglycémies ou hyperglycémies nocturnes, ou à des complications comme des douleurs de neuropathie ou la nycturie ou encore la dépression, plus fréquente chez les diabétiques. Des altérations des mécanismes physiologiques neuro-comportementaux et neuro-hormonaux sont aussi impliqués. Physiologie du sommeil Le sommeil est indispensable pour restaurer la fonction du cerveau et aussi pour réguler les systèmes métabolique, endocrinien et vasculaire. Ce processus physiologique commence par une phase de sommeil non-REM (non-rapid eye movement), sans mouvement oculaire rapide, comprenant une phase d’endormissement, une phase de sommeil léger puis le sommeil profond, à ondes lentes ; ensuite vient la phase REM ou sommeil paradoxal. C’est pendant le sommeil non-REM que l’activité métabolique est diminuée, comme l’activité sympathique, avec ralentissement du pouls, diminution de la pression artérielle et augmentation de l’activité vagale. Les perturbations du sommeil affectent tous ces mécanismes physiologiques. Il existe différents troubles du sommeil qui concernent soit la quantité, soit la qualité de sommeil, soit même le moment du sommeil dans le nycthémère. Un temps de sommeil insuffisant est rapporté comme un vrai problème de santé publique aux États-Unis où 41 % des adultes dorment moins de 6 heures et 45 % des adolescents, moins que le temps préconisé pour leur âge. Les facteurs de risque sont le faible niveau d’éducation des parents, le manque de régulation de la prise de caféine et la présence de matériel électronique dans la chambre. En France aussi, les habitudes de sommeil dans la population générale se modifient avec une diminution globale des heures de sommeil, en particulier les jours de travail. Il s’y ajoute le « social jet lag », décalage entre l’horloge sociale et l’horloge biologique. Troubles du sommeil et risque de diabète : données épidémiologiques Les études épidémiologiques retrouvent une association entre les troubles du sommeil et le risque d’apparition d’un diabète, mais aussi avec l’obésité, l’HTA et la dépression, qui sont aussi des facteurs de risque de diabète. • Une courbe en J entre mortalité et durée de sommeil a été décrite dans plusieurs études, avec un taux de mortalité plus élevé chez les petits dormeurs (≤ 6 h) et chez les gros dormeurs (> 9 h). • Il a également été mis en évidence une association entre durée de sommeil et obésité avec un RR de 1,55 (1,43-1,68) chez les adultes et 1,89 (1,46- 2,43) chez les enfants et adolescents pour des temps de sommeil inférieurs aux recommandations dans une métaanalyse sur plus de 600 000 participants. L’index de masse corporelle le plus bas est retrouvé chez l’adulte qui dort en moyenne 7,7 h/nuit. Même si l’association est moins importante dans certaines populations, elle est retrouvée dans l’ensemble des études. De plus, il a été montré que de passer de ≤ 6 h à 7-8 h de sommeil permet de diminuer l’accumulation de graisse viscérale. Dans une étude chez des enfants canadiens âgés de 5 à 10 ans, le facteur sommeil court est l’élément prépondérant dans le risque d’obésité (figure 1). Figure 1. Facteurs de risque d’obésité : étude chez 422 enfants de 5 à 10 ans, évaluation du risque de développer un surpoids ou une obésité (d’après Chaput JP et al. Intern J Obes 2006 ; 30 : 1 080-5). • Il a été montré une association entre diminution du temps de sommeil et HTA, de façon sexe et âge-dépendante. • L’association entre temps de sommeil bas (en général inférieur à 6 h) et syndrome métabolique est confirmée par les différentes études, même si le niveau d’association est un peu variable en fonction du sexe et de l’âge, avec des disparités ethniques qui disparaissent après ajustement sur les données socio-économiques. Les facteurs de syndrome métabolique pris isolément (tour de taille, HTA, glycémie à jeun, triglycérides, à l’exception du HDLcholestérol) sont aussi associés à une durée de sommeil basse. • Il a aussi été retrouvé une association entre troubles du sommeil et dépression. • Les études épidémiologiques suggèrent un risque plus important de diabète chez les petits dormeurs (en général < 5 à 6 h) de même que chez les gros dormeurs (9 h par nuit) (figure 2) et ceux qui ont un sommeil de mauvaise qualité, comprenant fragmentation du sommeil, difficultés d’endormissement, difficultés à rester endormi, restriction chronique de sommeil, rupture du rythme circadien, syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Figure 2. Risque de diabète de type 2 et durée de sommeil (d’après Shan Z et al. Diabetes Care 2015 ; 38 : 529-37). Une métaanalyse récente, qui a porté sur 10 études prospectives avec un suivi d’au moins 3 ans, retrouve un RR de diabète de type 2 de 1,28 pour les dormeurs de moins de 5 à 6 h, 1,57 pour ceux qui ont des difficultés d’endormissement, 1,74 pour ceux qui ont du mal à rester endormis, 1,48 pour les gros dormeurs de plus de 9 h (figure 3). Figure 3. Risque relatif de développer un diabète en fonction des troubles du sommeil, dans une métaanalyse de 10 études prospectives (d’après Cappuccio FP et al. Diabetes Care 2010 ; 33 : 414-20). Le risque de diabète est d’autant plus important que s’associent plusieurs formes de troubles du sommeil (sommeil court, ronflements, apnées, travail posté) ; chacune de ces conditions exacerbe les effets néfastes de chacune des autres. Concernant l’association entre la longue durée de sommeil et le risque de diabète de type 2, les explications sont liées à des facteurs confondants que sont les symptômes dépressifs, le score économique bas, le chômage, le niveau d’activité bas, d’autres problèmes médicaux non diagnostiqués, tous ces points étant associés à des temps de sommeil plus longs. Comme il a été montré une association entre troubles du sommeil et obésité, HTA et syndrome métabolique, qui sont euxmêmes des facteurs de risque de diabète de type 2, se pose la question du poids de ces facteurs dans le sur-risque de diabète chez les personnes présentant des troubles du sommeil, ce d’autant que l’association sommeil court et facteur de risque indépendant de diabète disparaît dans quelques études après ajustement sur l’IMC. Une grande étude épidémiologique chez des femmes américaines, suivies prospectivement 10 ans (partie de la Nurses’ Health Study) a essayé de répondre à cette question. Dans la population en bonne santé, non obèse, non hypertendue, non dépressive suivie 10 ans, le risque relatif de présenter un diabète de type 2 est de 1,44 chez les femmes qui présentent des troubles du sommeil et de 1,33 après ajustements sur l’apparition d’HTA, obésité ou prise de poids, comparativement aux femmes sans troubles du sommeil. Donc l’association diabète de type 2 et troubles du sommeil n’est expliquée que partiellement par l’HTA, l’obésité et la dépression. Travail posté Dans la cohorte prospective de la NHS, le travail posté est associé à une augmentation du risque de diabète de type 2, après ajustement sur les facteurs classiques, avec un RR de 1,27 (1,14-1,42) ; si des troubles du sommeil se surajoutent, le RR est de 2,20 (1,78-2,96). Ces données sont confirmées dans d’autres études. Rythme circadien Des données expérimentales ont montré que ce n’est pas seulement la quantité et la qualité de sommeil mais aussi le moment du sommeil qui exerce un effet sur la régulation glycémique. La sensibilité à l’insuline est diminuée d’un facteur 2 quand, en plus de la diminution du temps total de sommeil, s’associe le non-respect du rythme circadien : diminution de l’insulinosensibilité de 58 % versus 32 % si seule la durée de sommeil est < 6 h dans une étude. Une étude coréenne récente a montré que le chronotype du soir (les « couche-tard ») est associé à un surcroît de syndrome métabolique et de diabète, indépendamment des autres facteurs. Quels sont les mécanismes en cause ? Chez des sujets sains, les études expérimentales de restriction de sommeil ont démontré un lien de causalité entre la restriction de sommeil et à la fois l’obésité et les anomalies du contrôle glycémique. Les perturbations du sommeil sont associées à une dérégulation du contrôle neuroendocrine de l’appétit, et en particulier à une hyperactivité du système orexigène, conduisant à une alimentation excessive. Les taux circulants de ghréline, hormone orexigène, sont augmentés alors que ceux de leptine, facteur de satiété, sont diminués ; l’ensemble augmente l’appétit, favorise la prise alimentaire, ce qui conduit à l’obésité (figure 4). Figure 4. Évolution des taux de ghréline et leptine en fonction des troubles du sommeil (d’après Spiegel K et al. Ann Int Med 2004 ; 141 ; 846-50). Les études d’imagerie cérébrale fonctionnelle ont révélé des altérations de l’activité neuronale des régions cérébrales concernées par le système de récompense alimentaire. Il a été montré que la privation de sommeil favorise l’insulinorésistance, conduisant à une diminution de la tolérance au glucose et au risque de diabète de type 2. L’inflammation, avec augmentation des cytokines inflammatoires IL-6 et TNF, est activée par un temps de sommeil restreint, avec son implication possible sur l’insulinorésistance. Des altérations de la sécrétion de GH et de la production hépatique d’IGF-1 ont également été rapportées. La privation de sommeil s’accompagne d’un taux élevé de cortisol le soir et d’une activation du système sympathique, d’une augmentation de la pression artérielle. La fragmentation du sommeil, sans réduction de la durée totale, diminue aussi l’insulinosensibilité et active le système sympathique (figure 5). Enfin, un des mécanismes suggérés expliquant l’augmentation du risque de diabète liée à un temps court de sommeil est celui de l’altération de la sécrétion de mélatonine. Les rôles exacts de la mélatonine, neuro-hormone qui joue un rôle essentiel dans la qualité et la durée de sommeil et le rythme circadien, et de son récepteur restent néanmoins à préciser dans le contrôle glycémique. Figure 5. Répercussions des troubles du sommeil sur le métabolisme glucidique (d’après Reutrakul S et al. Ann N Y Acad Sci 2014 ; 1311 : 151-73). Cas particulier du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) Le lien SAS et diabète de type 2 est important. La prévalence du SAS est de 50 à 70 % chez le diabétique de type 2 ; la prévalence du diabète chez les patients ayant un SAS sévère est de 28,9 % dans le registre européen ESADA. Le SAS, par l’hypoxie intermittente, favorise la lipogenèse, l’insulinorésistance, la fibrose hépatique et l’inflammation, entrainant une NASH (stéatohépatite non alcoolique). Ces mécanismes, mis en évidence chez la souris, ont été confirmés chez l’homme obèse. Dans le SAS, l’hypoxie intermittente et la fragmentation du sommeil sont associées à une anomalie du métabolisme du glucose. Évaluation des troubles du sommeil Les recommandations américaines de l’ADA préconisent l’évaluation systématique du sommeil chez les diabétiques compte tenu des arguments actuels suggérant un lien entre équilibre glycémique et qualité de sommeil, même s’il n’a pas été démontré que l’amélioration du sommeil permet un meilleur équilibre glycémique. La recherche d’un syndrome d’apnées du sommeil par l’interrogatoire et la polysomnographie, si elle est indiquée, est nécessaire. La recherche et le traitement des facteurs favorisant un mauvais sommeil, comme la neuropathie ou la dépression sont indispensables. Le traitement plus spécifique des troubles du sommeil fait appel à une prise en charge multidisciplinaire. Conclusion Les troubles du sommeil, en quantité et en qualité, favorisent l’obésité, le syndrome métabolique et l’apparition d’un diabète de type 2. À titre préventif, il importe de s’intéresser au sommeil de nos patients, et au même titre qu’on donne des conseils nutritionnels ou d’activité physique, de pratiquer une éducation au sommeil. Une vigilance s’impose vis-à-vis des activités professionnelles décalées, pour mieux prévenir les troubles métaboliques associés à des perturbations du sommeil. Quantité et qualité de sommeil insuffisantes augmentent de façon importante le risque de développer une obésité, un syndrome métabolique et un diabète de type 2, indépendamment des autres facteurs de risque. Les mécanismes commencent à être connus : essentiellement des modifications hormonales et des phénomènes inflammatoires, favorisant l’insulinorésistance. Le SAS est un des facteurs favorisant le diabète et son mauvais équilibre ; il doit être recherché. Il est essentiel de s’intéresser aux troubles du sommeil de la population générale et de préconiser des mesures simples.

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