Graisses alimentaires : réalités, illusions et parfois désillusions - Partie I

Pour toutes ces raisons, l’apport quantitatif et qualitatif des lipides fait l’objet d’un débat sans fin dans lequel, en fonction des époques, certains acides gras apparaissent parés de vertus presque « miraculeuses » alors que d’autres sont accusés de tous les maux. Certains n’hésitent pas à s’engouffrer dans ces failles pour amplifier des phénomènes de mode et pour propager des « fake news » nutritionnelles en attisant des peurs infondées ou en prônant la consommation de graisses dont les propriétés bénéfiques n’ont jamais été prouvées. Cet article sera divisé en deux parties. La première est développée dans les lignes qui suivent avec une question majeure qui concerne l’apport quantitatif en graisses alimentaires : où mettre le curseur ? La deuxième partie sera rapportée dans un article à venir portant sur des données plus qualitatives fournies par 3 études qui ont conduit à des résultats pour le moins surprenants(5-7). Les graisses alimentaires : où placer le curseur ? Les dernières directives (Dietary Guidelines for Americans 2015- 2020) ne contiennent aucune information précise sur les quantités ou pourcentages de lipides à consommer(8). Les seules limites fixées portent sur les acides gras saturés dont la consommation ne devrait pas dépasser 10 % de l’apport énergétique total, sur les acides gras trans dont il convient de réduire au maximum la consommation, et sur l’apport alimentaire en cholestérol qu’il est préférable de limiter sans qu’aucun seuil ne soit fixé, bien qu’implicitement les auteurs suggèrent qu’il devrait rester < 300 mg/jour. Les recommandations émises il y a près de 20 ans (moins de 30 % de l’apport calorique(9)) ont été ultérieurement élargies à 35 %, voire davantage(10,11), mais les marges de manoeuvre restent très flexibles : 20 à 35 % pour la National Academy of Medicine(12). Ces recommandations restent très en dessous des pratiques habituelles, car le consommateur trouve dans les lipides et les corps gras l’onctueux et certains arômes (huile d’olive ou de noix…) qu’ils ne rencontrent pas dans les autres catégories de nutriments ou d’aliments. À titre d’exemple, les aliments purement protidiques comme le blanc d’œuf ou les fromages à 0 % de matière grasse sont dépourvus de toute qualité gustative. Dans la mesure où il n’existe pas de répartition idéale des calories entre les différents macronutriments, l’apport alimentaire en graisses devrait être modulé en fonction de plusieurs paramètres. Le premier est de « coller » au profil alimentaire le plus sain possible (le « Healthy Eating Pattern » des recommandations américaines)(8). Le deuxième est de répondre aux besoins et préférences des individus en tenant compte de leurs éventuelles pathologies métaboliques et nutritionnelles (obésité, diabète, dyslipidémie, maladies digestives…). Dans tous les cas de figure, le choix des graisses alimentaires, qu’il soit quantitatif ou qualitatif, doit apporter des messages positifs en évitant ce qui pourrait apparaître comme répressif ou punitif. En se basant sur ces principes généraux, on peut identifier de nombreux profils alimentaires qui seront plus ou moins enrichis ou appauvris en lipides. Toutefois, dans la mesure où l’apport protidique est celui qui est le plus stable (environ 1/6e de l’apport calorique total) et qu’il est difficilement « contractable » ou « dilatable », toute modification du pourcentage des calories lipidiques est ipso facto accompagnée par un ajustement des calories glucidiques. Sur la figure 1, nous avons défini les besoins moyens recommandés (Recommended Dietary Allowances ou RDA) pour des personnes dont l’apport énergétique serait à 2 000 kcal/jour. Pour atteindre cet objectif, nous avons pris comme unité de distribution nutritionnelle une valeur égale à 1/6e qui correspond à la fraction idéale des calories protidiques. Dans ces conditions, la somme totale des fractions en macronutriments doit toujours être égale à 6. Pour chaque catégorie de macronutriments (glucides [G], lipides [L] et protides [P]) sont indiqués les besoins moyens recommandés (RDA), le champ de distribution acceptable et la répartition habituellement pratiquée dans les pays occidentaux. Pour les RDA, l’idéal serait le suivant : G : L : P = 3 : 2 : 1. Pour un apport énergétique quotidien égal à 2 000 kcal, cette répartition correspond à G : L : P = 250 g : 75 g : 85 g. À partir de ces RDA, on peut proposer une distribution qui irait de 1,5 à 3,5 pour les glucides ; de 1,5 à 3 pour les lipides et de 0,75 à 1,25 pour les protides sans qu’il soit possible de définir des limites exactes. Dès lors un régime « hyper » ou « hypo » (glucidique, lipidique ou protidique) correspond à un apport nutritionnel qui est soit supérieur, soit inférieur aux limites supérieures ou inférieures qui viennent d’être proposées. Figure 1. Répartitions entre glucides, lipides et protides alimentaires (G : L : P). 1. Profil alimentaire idéal moyen (Healthy Eating Pattern) : G : L : P = 3 : 2 : 1 (carrés verts). Les barres horizontales en noir représentent le champ des limites acceptables pour des profils alimentaires idéaux. Les zones rouges correspondent aux régimes « hyper » ou « hypo » (glucidique, lipidique, protidique). 2. Profil alimentaire habituel équilibré d’un consommateur moyen dans les pays occidentaux (points jaunes) : G : L : P = 2,5 : 2,5 : 1. Les rapports G : L : P sont calculés de telle manière que la somme G + L + P soit toujours égale à 6. À titre d’exemple, un régime « hypoglucidique » dit de type « low carb » correspond à une fraction glucidique inférieure à 1,5/6 soit 125 g de glucides. Bien qu’il n’y ait pas de limite inférieure pour l’apport glucidique, il convient de noter que le système nerveux consomme environ 130 g de glucose par jour. Si cette quantité n’est pas fournie par l’alimentation, l’organisme est obligé de fabriquer la partie manquante du glucose à partir du phénomène de néoglucogenèse (hépatique en majorité), qui consiste à synthétiser du glucose à partir d’acides aminés (alanine essentiellement) d’origine musculaire. Un deuxième exemple est fourni par les protides dont l’apport idéal devrait être égal au 1/6e de l’apport énergétique total, c’est-à-dire aux alentours de 80-85 g par jour pour une alimentation fournissant 2 000 kcal/jour. Dans ces conditions, un régime devient hyperprotidique s’il contient au moins 105 g/jour. Pour un sujet dont le poids est de 70 kg, ceci correspond à un apport de 1,5 g de protides/kg/jour. Pour en revenir aux lipides en se basant sur un apport de 2 000 kcal/jour, un régime sera hypolipidique ou hyperlipidique selon qu’il contient respectivement moins de 55 g ou plus de 110 g de lipides/jour. L’apport idéal est égal aux 2/6e des calories totales (75 g/jour) et l’apport habituel est de l’ordre de 2,5/6e des calories totales, soit 90 g/jour. En dépit de leur caractère approximatif, ces apports lipidiques correspondent à ce que l’on peut considérer comme étant dans la zone acceptable ou en dehors de cette zone. Un régime trop pauvre en lipides est difficile à suivre sur le long terme car dépourvu de l’une des sensations en bouche essentielle : l’onctueux. De plus, il peut être carencé en certains acides gras indispensables de la série oméga-6 (acide linoléique) ou de la série oméga-3(1-3) comme l’acide alphalinolénique (fourni par certaines huiles végétales ou certains fruits à coque) ou ses dérivés supérieurs (acides éicosapentaénoïque et docosahexaénoïque) qui sont synthétisés à partir de l’acide alphalinolénique après désaturation et élongation en sachant que le taux de conversion est relativement faible(13). La détermination de ce taux reste complexe, car il varie avec l’état nutritionnel du sujet en particulier en fonction du niveau des apports en acides gras n-6, l’autre famille des acides gras essentiels. Ainsi, tout apport important en acide linolénique (chef de file de la famille oméga-6) diminue la transformation de l’acide alphalinolénique en ses dérivés supérieurs(14). De manière pratique, on peut considérer que 2 g d’acide alphalinolénique conduisent à la synthèse de 250 mg d’acide éicosapentaénoïque et docosahexaénoïque lesquels peuvent être fournis directement par la consommation de poissons gras ou d’huiles de poisson. En pratique, 2 g d’acide alphalinolénique sont apportés par la consommation de 2 cuillerées à soupe d’huile de noix ou de 6 à 8 noix par jour. Pour les dérivés supérieurs de la série oméga-3, deux portions de poissons gras par semaine assurent la couverture des besoins en acide éicosapentaénoïque et docosahexaénoïque (250 mg pour chacun). De surcroît, certaines huiles végétales (huile d’olive par exemple) sont particulièrement intéressantes pour 3 raisons essentielles. Tout d’abord leur procédé de fabrication (pression et simple filtration) sans purification ultérieure permet de conserver les arômes transportés par les polyphénols. En second lieu, ces composés sont des antioxydants auxquels certains attribuent des propriétés bénéfiques en termes de protection contre les maladies cardiovasculaires(4). Nous resterons assez circonspects vis-à-vis de cette proposition, car les supplémentations en vitamine E, l’antioxydant de référence, n’ont jamais montré d’effets bénéfiques dans les essais randomisés. En revanche, nous considérons que l’huile d’olive tire ses effets antioxydants de sa richesse en acides gras mono-insaturés (75 % d’acide oléique dans une huile d’olive standard). Ces acides gras ont la propriété d’être des substrats peu interactifs avec des radicaux libres très agressifs qui se forment inéluctablement au cours des réactions d’oxydation. Enfin, il a été prouvé que les acides gras mono-insaturés, à condition d’être apportés en quantité suffisante (aux alentours de 20 % de l’apport énergétique total) et en substitution partielle aux calories glucidiques, entraînent une diminution des triglycérides et par voie de conséquence une augmentation du HDL-cholestérol plasmatique(15). Ainsi, la consommation de corps gras est toujours souhaitable, voire indispensable. Toutefois, il est préférable de porter son choix sur ceux qui ont la meilleure valeur nutritive ajoutée (certaines huiles végétales, poissons gras) tout en réduisant la consommation de ceux qui se comportent comme de simples carburants. Quelques exemples de profils alimentaires plus ou moins enrichis ou appauvris en graisses En nous basant sur une référence de 2 000 kcal/jour, nous proposons 3 profils alimentaires dont la pratique est plus ou moins répandue. Profil alimentaire réaliste Il correspond à une alimentation saine et équilibrée avec une répartition G : L : P = 2,5 : 2,5 : 1, soit 210 g de glucides, 92 g de lipides et 85 g de protides. Sur la figure 2, nous avons construit à partir de tables simples(16) un exemple type en remplissant d’abord l’objectif protidique (85 g/j) à partir d’aliments riches en protéines et en considérant que certains aliments qui fournissent une quantité faible, mais significative de protides (riz, pâtes…) assurent un apport forfaitaire aux alentours de 10 g. L’objectif glucidique est rempli ensuite avec les aliments riches en glucides(16) afin d’atteindre 210 g de glucides. L’objectif énergétique total est ensuite obtenu en complétant l’apport calorique insuffisant (1 500 kcal) avec les aliments précités par un apport de corps gras (5,5 portions)(16) avec 3 cuillerées à soupe sous forme d’huile d’olive pour atteindre l’objectif de 20 % de l’apport énergétique sous forme de mono-insaturés. En effet, sur un plan pratique, il faudrait retenir que l’on obtient 20 % d’acides gras mono-insaturés en consommant 10 g d’huile d’olive pour chaque tranche d’apport énergétique de 700 kcal. Ce type de régime sain et équilibré a pour avantage d’apporter tous les nutriments indispensables chez un sujet exempt de toute pathologie métabolique chronique ou intercurrente. Figure 2. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire habituel équilibré sur la base d’un apport énergétique égal à 2 000 kcal/jour. Répartition G : L : P = 2,5 : 2,5 : 1 (glucides = 210 g/jour ; lipides = 92 g/jour ; protides = 85 g/j). 1 Éq lait = 30 g de fromage ou 100 g de fromage blanc = 2 yaourts standards = 200 ml de lait (1 bol) = 120 kcal avec un apport protidique égal à 7 g/j pour chaque équivalent (Éq). 1 portion de corps gras = 10 g de beurre ou margarine = 1 cuillerée à soupe d’huile végétale = 2 cuillerées à soupe de sauce = 90 kcal. Profils alimentaires « illusions santé » Ils correspondent à des régimes déséquilibrés dans le sens hyper- ou hypolipidique. • Régime hypoglucidique (low carb(17)), hyperlipidique et hyperprotidique avec une répartition G : L : P = 1 : 3 : 2 soit 80 g de glucides, 110 g de lipides et 165 g de protides. Un exemple de ce type de régime, préconisé par certains sous le qualificatif de « low carb » pour le traitement des états diabétiques, est donné sur la figure 3. Figure 3. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire hypoglucidique (régime low carb), hyperlipidique et hyperprotidique sur la base d’un apport énergétique à 2 000 kcal. Répartition G : L : P = 1 : 3 : 2 (glucides = 80 g/j ; lipides = 110 g/j ; protides : 165 g/j). 1 Éq viande = 125 g de viande = 150 g de poisson = 2 œufs = 2 tranches de jambon maigre = 180 kcal avec un apport protidique égal à 25 g pour chaque équivalent (Éq). Le mode de construction est identique à celui qui a été utilisé dans l’exemple précédent. Il apparaît d’emblée que réduire les glucides à 1/6e des calories totales ne couvre plus les besoins glucidiques quotidiens. Le sujet doit faire appel à la néoglucogenèse pour assurer les besoins en glucides du système nerveux, la néoglucogenèse s’effectuant en grande partie à partir des acides aminés musculaires. Les régimes low carb entraîneraient une perte pondérale plus rapide dans la mesure où le coût énergétique d’un kilogramme de muscle est de l’ordre de 1 700 kcal alors qu’il est de 8 000 kcal pour un kilogramme de tissu adipeux. De plus, le caractère cétogène de ces régimes réduit la sensation de faim. Malheureusement, les contreparties sont nombreuses(18) : – risque de décompensation cétosique ou cétoacidosique quand ils sont utilisés de manière inconsidérée dans les états diabétiques, en particulier de type 1 ; – apport excessif de protéines, lequel n’est jamais souhaitable pour la fonction rénale ; – apport excessif de lipides qui, en dépit de la recommandation de consommer 3 cuillerées à soupe d’huile d’olive, conduit à une consommation excessive de graisses saturées. Le mode le plus caricatural de ces régimes est celui qui avait été imaginé par Atkins il y a plus de 40 ans : totalement aglucidique et fortement hyperlipidique, il a été accusé d’être un « passeport pour l’infarctus ». • Régime hyperglucidique et hypolipidique de type végétalien : encore appelé « vegan », il est différent du régime végétarien qui autorise les œufs et les produits laitiers. Les régimes végétariens sains sont développés dans les Dietary Guidelines for American 2015- 2020(8). Leur utilisation ne soulève pas d’objection particulière, car ils apportent des protéines à haute valeur biologique grâce aux oeufs et aux produits laitiers. En revanche, les régimes vegan dont nous donnons un exemple (figure 4) reposent sur une exclusion de tous les produits d’origine animale : viande, poisson, œufs, produits laitiers, qui sont remplacés par du lait de soja. Le résultat est une répartition G : L : P voisine de 3,5 : 1,75 : 0,75 dans sa forme la moins sévère. De toute manière, ce type de profil conduit à une alimentation hyperglucidique (290 g/jour), légèrement hypolipidique (65 g/jour) et hypoprotidique (60 g/jour), à des carences en vitamine B12, à une monotonie et à une perte de palatabilité alimentaire. En revanche et en dépit de l’absence de consommation de poissons, les besoins en acides gras essentiels (oméga-3) peuvent être correctement assurés par la consommation de fruits à coque (noix par exemple) ou de certaines huiles végétales (noix, colza, soja). Les apports en acides gras mono-insaturés, même si on utilise de l’huile d’olive, risquent d’être faibles, car nombre d’entre eux sont contenus dans la chair des animaux. Enfin, l’apport en calcium est insuffisant (< 400 mg/jour) en raison de l’absence de produits laitiers. La pratique des régimes vegan relève des croyances, car il n’a jamais été prouvé qu’ils puissent augmenter l’espérance de vie en restant en bonne santé. Figure 4. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire de type végétalien (vegan) hyperglucidique, hypolipidique et hypoprotidique. G : L : P = 3,5 : 1,75 : 0,75 (glucides = 290 g/j ; lipides = 65 g/j ; protides = 60 g/j). 1 Éq pain = 50 g de pain = 4 biscottes = 30 g de corn- flakes = 120 kcal avec un apport glucidique égal à 25 g et un apport protidique égal à 5 g pour chaque équivalent. Conclusion Les recommandations en matière de profils alimentaires et d’apports lipidiques devraient rester souples à condition de ne pas tomber dans des répartitions nutritionnelles trop excentrées (ou excentriques ?) par rapport à ce que l’on considère aujourd’hui comme une alimentation saine et équilibrée. L’absence de recommandations consensuelles est en partie alimentée par le fait que les interventions nutritionnelles sont beaucoup plus difficiles à réaliser que les essais contrôlés pharmacologiques(19). Les facteurs de confusion sont nombreux en raison des myriades d’interactions possibles. Ainsi, toute intervention nutritionnelle avec augmentation ou diminution d’une catégorie donnée d’aliments ou de nutriments s’accompagne mécaniquement d’une variation en sens inverse au niveau des autres variétés. Dans ces conditions, quel est le facteur en cause si on constate un effet bénéfique ou délétère ? Enfin, dans les études d’intervention nutritionnelles, comment peut-on s’assurer que les consignes sont correctement suivies sur la durée ? Bien que certains croient avoir trouvé la parade à ces critiques par la pratique de métaanalyses, nous verrons dans la 2e partie de cet article que nous sommes loin du compte.