Étude DIAttitude : l’intensification du traitement en médecine générale

Les études épidémiologiques ont montré une amélioration relative de la prise en charge des diabétiques ces dernières années. Toutefois, une proportion importante de patients garde une hémoglobine glyquée au-dessus des normes recommandées. L’inertie thérapeutique est une des raisons majeures de cet échec relatif. Face à ce constat, il est apparu intéressant de mener une étude (étude DIAttitude) afin de mieux comprendre les pratiques d’intensification des traitements antidiabétiques chez les médecins généralistes. Cette étude multicentrique observationnelle, descriptive, a été réalisée en France métropolitaine à partir d’un échantillon de 1 200 médecins généralistes issus du panel de l’observatoire épidémiologique CSD-Thalès. Elle porte sur des patients identifiés comme diabétiques de type 2 et traités par au moins un hypoglycémiant oral pendant 6 mois. Une première phase de l’étude a consisté en une analyse rétrospective (2 ans) basée sur les données existantes dans la base du panel. Au sein de la base Thalès, 34 396 patients diabétiques de type 2 répondaient aux critères de sélection initiaux et 17 493 avaient bénéficié d’une mesure de l’HbA1c à deux reprises. Parmi ces derniers, 3 118 (18 %) nécessitaient une intensification de leur traitement (deux dosages d’HbA1c ≥ valeurs seuil définies par les recommandations HAS). Cette intensification du traitement a été réalisée pour 39 % (1 212). Il s’agissait dans 39 % des cas d’une augmentation de la posologie, dans 35 % d’une augmentation du nombre d’antidiabétiques oraux et dans 4,5 % d’un passage à l’insuline. L’intensification thérapeutique a été effectuée dans les 6 mois après la réalisation du deuxième dosage d’HbA1c au-delà des valeurs seuils pour 39 % des patients et dans les 12 mois après celui-ci pour 59 %. Plus le patient était jeune (≤ 68 ans) et/ou plus son niveau d’HbA1c était élevé (jusqu’à un seuil de 9 %), plus la probabilité d’intensification augmentait. À l’inverse, à partir de 68-70 ans et au-delà de 11 % d’HbA1c, la probabilité d’intensification était inférieure à celle observée chez l’ensemble des diabétiques nécessitant une intensification du traitement.   Les motifs de non-intensification Dans un second temps de l’étude, un recueil transversal des données au moment d’une consultation a été effectué entre juillet et décembre 2010 afin de compléter certaines informations non disponibles dans la base CSD-Thalès. L’objectif était se savoir ce que fait le médecin lors d’une consultation donnée en fonction du taux d’HbA1c. Sur les 2 000 patients diabétiques régulièrement suivis depuis 2 ans, disposant d’un récent dosage d’HbA1c avant la consultation et recevant un traitement hypoglycémiant oral depuis au moins 6 mois, 995 patients, soit 46 %, avaient un taux HbA1c élevé (> 6,5 %) le jour de la consultation. Parmi ces 995 patients : 52 % étaient traités par monothérapie, 45 % par bithérapie et 23 % et trithérapie. Une intensification du traitement a été mise en œuvre lors de la consultation pour seulement 14 % des patients (soit respectivement 10 %, 18 % et 25 % des patients en mono-, bi- et trithérapie). La principale raison avancée par les médecins pour ne pas renforcer le traitement était, pour 64 % d’entre eux, un taux d’HbA1c jugé satisfaisant car proche des seuils des recommandations (< 0,5 %), ce qui était le cas de 63 % des patients. D’autres préféraient renforcer les mesures hygiénodiététiques ou suspendre leur décision à une prochaine analyse ou bien considéraient que le patient n’étant pas venu consulter pour le diabète, la décision ne s’imposait pas dans l’immédiat. L’attitude des médecins attentistes vis-à-vis de patients traités par monothérapie avec une HbA1c > 6,5 % était encore plus étonnante : 37 % n’avançaient aucune explication au maintien du traitement. Plus encore, après deux dosages anormaux d’HbA1c, 13 % l’absence d’intensification du traitement est sans explication. Sans doute, comme le montre l’analyse du profil de ces 137 patients, parce qu’il s’agissait souvent de patients âgés (> 65 ans) avec des complications cardiovasculaires (32 %) ou des complications rénales (25 %).   Quelle place pour les inhibiteurs de DPP-4 chez les diabétiques fragiles ? Les diabétiques de type 2 insuffisants rénaux et âgés constituent une part croissante des patients traités pour un diabète de type 2. Selon des estimations faites aux États-Unis, 40 % des patients diabétiques de type 2 ont une maladie rénale chronique. La prévalence des diabétiques traités en France âgés de 75-79 ans atteint 20 % chez les hommes et 14 % chez les femmes (BEH 2010). L’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de la DPP-4, notamment de la saxagliptine, chez ces diabétiques fragiles ont fait l’objet de plusieurs études. Le profil de tolérance et la baisse d’HbA1c obtenus avec les inhibiteurs de la DPP4 chez des sujets âgés sont comparables à celles de sujets plus jeunes. Une analyse rétrospective des études poolées menées chez des patients diabétiques de type 2 traités par saxagliptine 5 mg/j en monothérapie ou en association montre notamment que 45 % des patients de plus de 65 ans atteignent l’objectif glycémique (HbA1c < 7 %) contre 34 % des sujets plus jeunes, avec un profil de tolérance similaire dans les deux groupes (Doucet J et al. Current Medical Res Op 201 : 27(4) : 863-9). Une étude randomisée en double aveugle menée avec la saxagliptine 2,5 mg/j versus placebo (Nowichki M et al. Diabetes Obes Metab 2011) a par ailleurs démontré une baisse significative de l’HbA1c chez les insuffisants rénaux légers à modérés par rapport au placebo avec une tolérance satisfaisante. Les données de cet essai ont permis à la saxagliptine d’obtenir un avis favorable de l’EMEA en février 2011 avec une diminution des doses à 2,5 mg chez les patients en insuffisance rénale modérée ou sévère et aucune adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale légère. D’après un symposium des laboratoires Bristol-Myers-Squibb/AstraZeneca. Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.