Quelle stratégie de prévention des complications cardiovasculaires chez le diabétique ?

Si les mécanismes liant l’hyperglycémie aiguë et chronique aux complications vasculaires sont de mieux en mieux connus, ils n’expliquent pas tout, en particulier le fait que les diabétiques de type 2 meurent principalement d’une complication cardiovasculaire et les diabétiques de type 1 d’une maladie cardiovasculaire mais par l’intermédiaire de la néphropathie.   Un bon contrôle instauré précocement   L’étude épidémiologique UKPDS a bien montré une relation linéaire entre l’HbA1c et les complications microvasculaires. Chaque diminution de 1 % de l’HbA1c s’accompagne d’une réduction de 37 % des complications microvasculaires. Dans le bras interventionnel de l’UKPDS, le contrôle glycémique intensifié diminue ces complications de 25 % comparativement au traitement standard. La relation entre l’HbA1c et la mortalité cardiovasculaire est plus complexe : elle suit une courbe en J, le risque de mortalité étant le plus bas pour des valeurs d’HbA1c proches de 7,5 %. L’étude Emerging Risk Factors Collaboration1 montre aussi une relation entre glycémie à jeun et mortalité cardiovasculaire, par cancer et d’autres causes (risque x 2,32, 1,25 et 1,73 respectivement). Un sujet diabétique âgé de 50 ans aurait, d’après cette étude, une espérance de vie de 6 ans plus courte qu’un non-diabétique. Paradoxalement, les essais d’intensification du traitement n’ont pas montré d’amélioration du pronostic cardiovasculaire. Trois explications peuvent être avancées : – un défaut d’intensification du traitement ; – une intensification trop tardive ; – une durée trop courte des études qui ne permettrait pas de mettre en évidence le bénéfice de l’intensification thérapeutique. Il est probable qu’en intervenant tôt dans la maladie et en faisant durer le plus longtemps possible un contrôle glycémique satisfaisant, le malade diabétique tirera un bénéfice. À l’inverse, une intervention tardive et intensive risque d’accroître le risque de morbi-mortalité, surtout si les complications sont déjà installées. La prévention de la morbi-mortalité cardiovasculaire passe aussi par celle des complications microvasculaires. On sait, en effet, que la protéinurie est un marqueur de risque non seulement de la néphropathie mais aussi d’accident cérébrovasculaire et coronaire, et que la rétinopathie diabétique est prédictive de la mortalité globale et cardiovasculaire.    En pratique, il existe malheureusement de nombreux échecs de prise en charge des diabétiques, liés à de multiples raisons, en particulier à l’inertie clinique avec absence d’intensification du traitement malgré un mauvais contrôle glycémique. L’objectif devrait être de rester dans une cible d’HbA1c aux alentours de 7 % et de réagir rapidement en renforçant le traitement à chaque dégradation, sans retarder la mise sous insuline. Diabète de type 2 : effets bénéfiques de l’insulinothérapie sur le plan vasculaire. Comment parvenir aux objectifs ? Place de l’insuline   L’introduction précoce de l’insuline dans le traitement du diabétique a été largement débattue. La défaillance précoce de l’insulinosécrétion chez le diabétique de type 2 plaide en sa faveur. Déjà dans l’étude UKPDS 33, une partie des patients avaient été randomisés sous insulinothérapie précoce ; en dépit d’une prise de poids assez importante et d’un risque hypoglycémique, ces patients n’ont pas présenté de sur-risque cardiovasculaire. L’hyperglycémie a un effet délétère sur les vaisseaux, soit directement en entraînant un stress oxydatif, une inflammation et une dysfonction endothéliale, soit indirectement. L’insuline pourrait-elle avoir un effet central sur cette cascade d’effets délétères, indépendamment de son action hypoglycémiante ? C’est probable comme en témoigne la diminution du stress oxydatif chez les malades ayant bénéficié d’une intensification thérapeutique par insuline versus antidiabétique oral2. Par ailleurs, l’administration d’insuline en aigu s’accompagne d’une diminution de la production de radicaux libres oxygénés et diminue l’expression des récepteurs TLR de surface des leucocytes circulantes (toll-like receptors)3. On sait que les cellules endothéliales pilotent la vasorelaxation et quand ces cellules sont exposées à une inflammation de bas grade, à un excès d’acides gras libres, le signal insulinique bascule vers la production d’endothéline 1 qui a un effet vasoconstricteur. A contrario, il a été montré que l’administration d’insuline restaure la vasodilatation artérielle. Elle pourrait exercer une partie de ses bénéfices en diminuant le flux circulant d’acides gras. L’intérêt de l’insulinothérapie précoce dans la prévention des complications chez le diabétique fait l’objet d’une étude spécifique, ORIGIN. Symposium réalisé avec le soutien de Sanofi France et la participation de A. Sheen (Liège), P. Gourdy (Toulouse) et S. Hadjadj (Poitiers)