Autosurveillance chez le diabétique de type 1

Intérêt du calculateur de bolus  Le traitement insulinique doit s’efforcer de reproduire au plus près les variations physiologiques de la sécrétion d’insuline. La modalité de traitement la plus fréquemment employée chez le diabétique de type 1 consiste à associer une insuline basale lente pour couvrir les besoins de base des 24 heures et des injections d’insuline rapide avant chaque repas, selon un schéma basal-bolus. Le calcul par le patient de la dose d’insuline à injecter en bolus doit tenir compte de la glycémie préprandiale et de la quantité de glucides du repas, en prenant en compte le pouvoir hypoglycémiant d’une unité d’analogue rapide. Le calcul des besoins insuliniques peut être enseigné dans le cadre de l’insulinothérapie fonctionnelle qui permet au patient de calculer ses besoins insuliniques de base puis les besoins insuliniques de chaque repas en fonction de ses constituants. Le comptage des glucides permet d’évaluer le nombre d’unités d’insuline nécessaires pour chaque « portion » de 10 g de glucides, ce qui nécessite que le patient connaisse la valeur glycémique des aliments. Toutefois, l’efficacité de l’insuline varie selon la proportion de glucides dans le repas. En outre, le patient doit tenir compte du niveau glycémique préprandial, qui dépend du niveau d’activité résiduelle de l’insuline basale et d’une éventuelle injection récente d’insuline rapide (< 3 h).  L’utilisation d’un calculateur de bolus permet d’apprécier plus facilement l’insuline active avant le repas, donc de calculer plus justement la dose nécessaire de bolus, ce qui limite les hyperglycémies postprandiales. Les nouveaux calculateurs de bolus sont configurés pour maintenir la glycémie dans la zone cible. Leur utilisation permet en outre de concilier le contrôle glycémique, la liberté alimentaire et la qualité de vie. L’adoption du calculateur de bolus dépend de la personnalité du patient. Les individus bien impliqués dans la gestion de leur maladie, motivés, déjà formés à la technologie de la pompe ou amateurs de nouvelles technologies, ont davantage de chances d’être de bons répondeurs ; inversement, les sujets passifs, ayant des difficultés à contrôler leur glycémie et à accepter leur maladie, souffrant de troubles du comportement alimentaire, par exemple, risquent d’être de mauvais répondeurs à la technologie. Utilité de la MCG pour adapter l’insulinothérapie  La difficulté d’adaptation de l’insulinothérapie pour les diabétiques de type 1 est principalement liée à la variabilité glycémique, tout au long de la journée et d’un jour à l’autre. Cette variabilité est un déterminant majeur du risque hypoglycémique, d’où la crainte d’intensifier le traitement. Faute d’adaptation du traitement, le patient reste en hyperglycémie et risque des complications.  La mesure en continu du glucose (MCG) a quatre intérêts potentiels :  - diagnostique, car elle permet d’évaluer et de comprendre la variabilité glycémique ;  - thérapeutique : elle aide à adapter l’insulinothérapie, donc améliore le contrôle glycémique et évite les hypoglycémies sévères ;  - éducationnel, en contribuant à la maîtrise de la variabilité glycémique ;  - psychologique, en diminuant la peur de l’hypoglycémie.  Nous disposons de quelques études permettant d’apprécier l’efficacité de la MCG comparativement à la mesure discontinue de la glycémie, dont les résultats ont fait l’objet d’une métaanalyse (Pickup J et al. BMJ 2011 ; 343 : d3805). Ce travail montre que la MCG améliore le contrôle glycémique évalué sur l’HbA1c, d’environ 15 %, à la condition d’être utilisée ; chaque jour supplémentaire d’utilisation augmente l’effet bénéfique du système. Les résultats en termes d’hypoglycémies doivent être analysés en tenant compte du fait que les patients qui font des hypoglycémies sévères sont exclus des essais cliniques ; par conséquent, il n’est pas observé de diminution du risque d’hypoglycémies sévères. En revanche, le temps passé en hypoglycémie est incontestablement réduit (de 23 % dans la métaanalyse de J. Pickup). L’absence d’effetdose de la régularité d’utilisation de la MCG sur les hypoglycémies suggère que le bénéfice pourrait faire intervenir un autre mécanisme ; selon J. Pickup, l’utilisation du système pourrait induire des changements de comportement chez les utilisateurs, qui aboutiraient à renforcer leur confiance dans leurs capacités à gérer leur diabète. En effet, la peur des hypoglycémies explique souvent l’absence d’adaptation des doses d’insuline. En diminuant cette peur, la MCG peut aider les patients à intensifier leur traitement.  La MCG participe pleinement à l’éducation thérapeutique. M. Joubert et Y. Reznik distinguent quatre niveaux d’utilisation de la MCG :  - passif, où les patients utilisent le système pour apprécier la situation ;  - réactif, pour apprendre à réagir aux alarmes et à les régler ;  - actif, pour adapter l’insulinothérapie fonctionnelle ;  - proactif, stade où les patients maîtrisent aussi les tendances.  Une étude a été réalisée chez des patients diabétiques de type 1 sous basal-bolus ou pompe afin de recueillir leur appréciation du système de MCG FreeStyle Navigator par le biais de quatre questionnaires successifs. Globalement, le système leur permet de mieux comprendre pourquoi leur glycémie varie durant la journée, quel est l’effet de l’insuline sur leur glycémie, et ceux de l’alimentation et de l’activité physique sur l’équilibre glycémique. Au bout d’un mois d’utilisation du système, les patients constatent que leur glycémie est toujours aussi variable mais ils hésitent moins à augmenter les doses d’insuline lente ou rapide, car ils ont moins peur des hypoglycémies. Ils ont compris l’utilité de la mesure de la glycémie et savent mieux gérer la survenue d’une hypoglycémie.  Les bénéfices de la MCG ne peuvent être atteints que dans le cadre d’une utilisation à long terme. Les patients peu observants n’en percevront que les inconvénients alors que les adeptes de la MCG en tirent bénéfice pour mieux comprendre leur variabilité glycémique intra- et interquotidienne et contrôler leur diabète.   Symposium Abbott « Autosurveillance 2.0 : Aide à la décision » avec la participation de N. Tubiana-Ruffi (Paris), B. Guerci (Vandœuvre-lès-Nancy), A. Wojtusciszyn (Montpellier) et G. Reach (Bobigny).