Boissons alcoolisées et diabète : Dr Jekyll ou Mr Hyde ?

Le processus de fermentation est né par hasard au néolithique. Le génie des hommes l’a presque aussitôt domestiqué pour son profit et parfois son malheur. La bière puis le vin, apparus dans le croissant fertile en Mésopotamie, furent les compagnons indéfectibles de l’histoire des hommes. Boissons de libation modifiant les comportements et libérant des contraintes du quotidien, elles devinrent au fil du temps des marqueurs de société et de territoires. Le vin contribua à définir les limites de l’Occident méditerranéen tout en se faisant symbole de la chrétienté. La bière s’installa solidement en Europe septentrionale comme une boisson de soif et de fête. Aujourd’hui ces deux boissons alcoolisées restent identitaires dans leurs nombreuses déclinaisons. Chacune a trouvé une place dans les constructions élaborées autour de la table, nonobstant quelques excès considérés avec une certaine indulgence. Toutefois, à partir du XIXe siècle, le mésusage chronique des boissons alcoolisées associé à la condition ouvrière a ouvert de nouveaux chapitres de la pathologie et rempli les hôpitaux. Dès lors les médecins qui avaient coutume de prescrire certains vins comme des potions se mirent à porter un regard critique sur l’alcool puis à le proscrire sans nuance dans de nombreuses circonstances, notamment en cas de diabète, opinion d’ailleurs partagée par une large part du grand public. Et pourtant, depuis un quart de siècle, des données épidémiologiques convergentes laissent à penser qu’une consommation régulière et modérée de boissons alcoolisées est associée à des bénéfices pour la santé avec des effets protecteurs vis-à-vis du processus athéromateux, une diminution de l’incidence des maladies cardiovasculaires et du risque de diabète(1). Qu’est-ce qu’une consommation modérée d’alcool ? Les normes consensuelles sont de 2 boissons alcoolisées par jour au moment des repas (voire 3 chez les hommes) pour un maximum de 20 à 30 grammes d’alcool par jour, réparties tout au long de la semaine. Ce mode de consommation détermine un niveau d’alcoolémie acceptable d’un point de vue légal et est réputé sans effet pathologique significatif à long terme. Il est associé à un mode de vie globalement préventif, à une bonne qualité de vie et à une diminution de la mortalité. Toutefois, il expose à un risque individuel et non prévisible d’addiction à l’alcool qui empêche d’en faire la promotion à l’échelle des populations. Le risque de pathologie induite augmente avec les quantités consommées et en fonction de diverses caractéristiques et antécédents individuels. S’il n’existe pas d’indication médicale à la consommation de boissons alcoolisées, il existe des contre-indications absolues ou relatives bien répertoriées : buveurs excessifs ou anciens buveurs, grossesse, enfants et adolescents, conducteurs d’engin ou de machine, consommation en milieu professionnel, états pathologiques compliquant une consommation inappropriée d’alcool ou susceptibles d’être aggravés par l’alcool (hépatopathies, pathologies psychiatriques, etc.). Le diabète n’est pas une contre-indication à la consommation modérée et régulière d’alcool, ce qui ne signifie pas que l’alcool est sans conséquences sur le diabète et ses complications. Les faits épidémiologiques Dès 1988, une étude de population française avait suggéré qu’il existe une relation inverse entre la consommation d’alcool et le risque de diabète de type 2. Une revue systématique ayant pris en compte 32 études, à partir de 974 études référencées entre 1966 et août 2003, confirme que la consommation d’une à trois boissons alcoolisées par jour a un effet protecteur sur l’incidence du diabète de type 2 (de 33 à 56 %) et sur l’incidence des cardiopathies ischémiques chez des diabétiques (de 34 à 55 %). Cette consommation n’a pas d’impact significatif à court terme sur l’équilibre glycémique. En revanche, une consommation d’alcool plus importante (plus de 4 verres) est associée à un accroissement de l’incidence du diabète. Trois métaanalyses ultérieures confirment globalement ces données. Dans l’une (13 cohortes sélectionnées à partir de 25 recensées dans la littérature), la consommation modérée d’alcool est associée à une réduction de l’incidence du diabète de type 2 de l’ordre de 30 % (RR = 0,72 ; [IC95 % = 0,67-0,77]) aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Dans une autre (15 études prospectives rassemblant 11 959 cas incidents de diabète de type 2 chez 369 862 sujets suivis pendant 12 ans), l’incidence du diabète est plus faible chez les consommateurs modérés, le risque redevenant équivalent à celui des abstinents au-delà de 48 g/jour d’alcool (5 verres par jour). La dernière en date confirme les précédentes(2). La relation favorable entre alcool et diabète est retrouvée chez les femmes dans la cohorte des Nurses. Dans la cohorte EPIC comportant 455 680 personnes dans 8 pays européens et 12 403 cas incidents de DT2, le risque de DT2 après ajustement est significativement réduit chez les femmes, notamment quand elles sont en surpoids. Dans cette cohorte, le vin a un léger avantage mais de nombreuses autres études ne trouvent pas de différence d’effet entre le vin et la bière(3). La consommation modérée d’alcool est associée à une réduction du risque de conversion en diabète chez les sujets ayant une intolérance glucosée (-33 à -56 % de diabète incident) comme dans le Diabetes Prevention Program (DPP)(4). Ces données critiquables en raison des biais de sélection, de la méconnaissance de facteurs de confusion et de la difficulté à estimer la consommation réelle d’alcool semblent néanmoins dignes d’intérêt en raison de la convergence des résultats. Elles permettent de conclure à l’existence d’une relation favorable entre la consommation modérée d’alcool et l’incidence du diabète de type 2 selon une courbe en U puisque la consommation excessive d’alcool (en l’occurrence plus de 3 à 4 verres/jour) a un effet néfaste ou, du moins, non protecteur. Alcool et métabolisme glucosé Plusieurs études métaboliques ont précisé l’effet de la consommation d’une boisson alcoolisée sur le métabolisme glucosé. La consommation de vin rouge ou de vin blanc sec n’a pas d’impact significatif sur la glycémie basale ou postprandiale chez les sujets ayant un DT2. Dans une étude comparant le vin rouge, une solution alcoolique et l’acide tannique administrés au déjeuner, la glycémie postprandiale mesurée après la prise de vin rouge ou d’acide tannique tend à diminuer, ce qui suggère que ce n’est pas l’alcool mais le contenu non alcoolique du vin qui est à créditer d’un effet bénéfique sur la glycémie(5). Un clamp euglycémique/hyperinsulinique effectué avant et après 2 semaines de consommation de 3 verres de vin rouge par jour montre une augmentation de plus de 40 % de l’utilisation glucosée attribuée à une amélioration de l’insulinorésistance synchrone d’une diminution de la sécrétion d’insuline. Dans une autre étude, l’administration de 1 g d’alcool/kg de poids tout au long d’un repas est associée à une légère augmentation de l’insulinémie sans modification des glycémies postprandiales mais avec une discrète diminution de la glycémie basale du lendemain. Mécanismes de la protection métabolique L’amélioration de la sensibilité à l’insuline est l’explication généralement avancée pour expli - quer l’effet favorable d’une consommation modérée d’alcool sur l’incidence du diabète de type 2 ainsi que sur la prévalence du syndrome métabolique et de ses principales anomalies (HDLC bas, triglycérides élevés, tour de taille excessif) rapportée dans plusieurs études. Dans la cohorte DESIR (Données Épidémiologiques sur le Syndrome d’Insulino-Résistance), il existe une relation inverse entre la consommation d’alcool et l’insulinémie basale chez les hommes et les femmes après ajustement sur l’âge et divers autres facteurs de confusion. Dans l’Insulin Resistance Atherosclerosis Study, il existe une relation positive entre la consommation d’alcool et l’insulinosensibilité. Expérimentalement, l’ingestion de 40 g d’alcool en aigu améliore l’action de l’insuline (évaluée par un index de sensibilité) au cours d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse sans modifier l’insulinosécrétion. La diminution modérée de l’hyperglycémie postprandiale observée après l’ingestion d’alcool serait due à un ralentissement de la vidange gastrique. En revanche, l’ingestion de quantités importantes d’alcool perturbe la sensibilité à l’insuline pour une raison encore inexpliquée. Vin rouge et potentiel antioxydant : l’alcool ou la grappe ? La consommation contrôlée de vin rouge augmente nettement le pouvoir antioxydant du plasma et permet de neutraliser l’effet oxydant d’un repas. À plus long terme, elle est associée à une diminution des cytokines proinflammatoires — comme le TNF-alpha, l’IL-6 et l’IL-8 — avec une diminution significative de la CRP plasmatique, ce qui n’est pas sans intérêt dans une maladie comportant un état inflammatoire chronique de bas grade comme le DT2. Le potentiel antioxydant du vin fait s’interroger sur la contribution bénéfique des constituants du breuvage : l’alcool ou les microconstituants ou, en d’autres termes, le vin ou le jus de raisin ? L’administration d’extraits lyophilisés de vin rouge riche en polyphénols au cours d’un repas augmente durant 6 heures la capacité du plasma à neutraliser les radicaux libres en améliorant l’activité des enzymes de la défense antiradicalaire que sont la superoxyde dismutase, la catalase et la glutathion réductase plasmatiques. Dans une étude en cross over, les consommations de vin rouge ou de vin désalcoolisé sont associées à une diminution modérée de l’insulinémie qui n’est pas retrouvée avec la consommation de gin : ce sont donc bien les polyphénols du vin qui ont la capacité d’améliorer la sensibilité à l’insuline et de réduire le stress oxydatif. La famille des polyphénols regroupe un grand nombre de composés flavonoïdes (anthocyanine, flavanol) ou non (resvératrol, cinnamates, acide gallique) ayant un pouvoir antioxydant permettant de réduire, entre autres, l’oxydation des lipoprotéines athérogènes LDL et la peroxydation des membranes, de moduler la signalisation cellulaire et de diminuer l’agrégation plaquettaire. Le vin rouge contient 4 fois plus de polyphénols que la bière et 10 fois plus que le vin blanc. L’alcool, quant à lui, semble à même d’augmenter les lipoprotéines HDL, de diminuer le fibrinogène et d’avoir une part dans l’amélioration de l’insulino-sensibilité. Les états d’hyperglycémie contribuent à la production d’espèces réactives en oxygène (EROs : O2, -OH, ONHOO-) dont l’accumulation dans les cellules et les tissus crée un stress oxydatif chronique qui modifie la fonction et crée des lésions cellulaires. Une ligne de défense enzymatique permet de contrer partiellement la nocivité des EROs dans la plupart des cellules et tissus, à l’exception de la cellule bêtapancréatique qui ne possède ni catalase ni glutathion peroxydase. Il en résulte une accumulation délétère d’H2O2 et de peroxydes dans les cellules bêta (ainsi que dans les nerfs, la rétine et le rein) qui participe à la théorie de la glucotoxicité formulée pour expliquer la physiopathologie du diabète et ses complications. Un apport nutritionnel important en antioxydants permettrait à la fois de prévenir le diabète et ses complications(6). Un effet cardioprotecteur bienvenu À l’effet bénéfique vraisemblable d’une consommation modérée et régulière de boissons alcoolisées sur l’incidence du DT2 consécutif à une amélioration directe ou indirecte de la sensibilité à l’insuline et aux effets complexes de composants non alcooliques, s’ajoute un effet cardioprotecteur bien documenté, particulièrement pertinent dans le cadre du DT2. De très nombreuses études épidémiologiques comparant non consommateurs et consommateurs révèlent que le risque de coronaropathie et le risque de mortalité coronarienne sont réduits respectivement de 34 à 55 % et de 55 à 79 % pour des consommations modérées. Le vin rouge a une petite supériorité sur la bière ou les spiritueux mais l’effet cardioprotecteur serait principalement lié à l’alcool : augmentation du HDL-cholestérol, effet antiagrégant et diminution du fibrinogène. Dans une étude récente concernant le DT2, la consommation modérée d’alcool est associée à une réduction des événements cardio- et réno-vasculaires. En revanche, ces événements et la mortalité sont augmentés chez les gros buveurs(7). La face sombre de l’alcool L’IDC (International Classification of Disease) a recensé 25 maladies liées à une consommation excessive ou inappropriée d’alcool, dont 10 lui sont totalement attribuables. Au total, selon une estimation récente, à l’échelle de la planète l’alcool serait responsable de 35 millions de morts et de 603 millions de DALYs (Disability Adjusted Life Years)(8). La consommation inappropriée d’alcool est de surcroît une cause de déséquilibre glycémique liée à divers mécanismes : Observance thérapeutique Bien que la consommation de boissons alcoolisées soit associée positivement à la qualité de vie, plusieurs études font état d’une relation inverse entre la consommation d’alcool et l’observance du traitement ou la rigueur de l’autosurveillance. Dans la cohorte de Kayser Permanente Northern California où les sujets diabétiques sont globalement moins consommateurs que les autres, la qualité de l’autocontrôle diminue à partir de la consommation d’un verre par jour. Les diabétiques consommateurs ont un comportement globalement moins exemplaire que les non-consommateurs. La consommation d’alcool en excès réduit la consommation alimentaire et l’observance des traitements et diminue la capacité ou la volonté d’adhérer à un régime et à un plan thérapeutique(9). Effet hyperglycémiant transitoire Expérimentalement, l’ingestion aiguë d’alcool provoque une diminution de l’utilisation glucosée, rapidement réversible, secondaire à une augmentation de l’activité sympatho-adrénergique. Hypoglycémie induite par l’alcool Une consommation d’alcool supérieure à 30 g en une prise expose à un risque accru d’hypoglycémie chez le sujet sain dans certaines conditions (jeûne, besoins accrus en glucose) et chez le diabétique. Une consommation dépassant 3 à 4 verres la veille au soir potentialise l’effet hypoglycémiant des sulfamides, de l’insuline et de l’exercice, et se manifeste par une hypoglycémie tardive durant la nuit ou au réveil, dont les répercussions sont d’autant plus sévères que la reconnaissance des signes d’alerte est perturbée du fait d’une moins bonne perception des signes d’alerte de l’hypoglycémie liée à l’alcoolisation. En dehors de la fréquence du coma et de la coexistence possible avec un coma éthylique, l’hypoglycémie induite par l’alcool n’a pas d’autres spécificités qu’une élévation des corps cétoniques plasmatiques à type d’hydroxybutyrates (non reconnus dans les urines par les réactifs au nitroprussiate). L’hypoglycémie induite par l’alcool a, de plus, la réputation d’être réfractaire à l’administration de glucagon(10). L’hypoglycémie alcoolo-induite est la conséquence d’une augmentation du rapport NADH/NAD+ dans les hépatocytes. Il en résulte une inhibition du cycle de l’acide citrique et de la bêta-oxydation des acides gras alors que la conversion des pyruvates en lactates est accrue. L’augmentation du rapport NADH/NAD+ et du rapport lactate/pyruvate freine la néoglucogenèse et stimule la cétogenèse. Une consommation de 48 g d’alcool réduit la néoglucogenèse hépatique de 45 %. La glycogénolyse est également partiellement inhibée par l’alcool. La combinaison de ces deux actions conduit à une hypoglycémie qui apparaît tardivement lorsque les réserves glycogéniques sont insuffisantes (alcoolique dénutri, régime pauvre en glucides, sujet à jeun). La diminution des acides gras libres circulants, l’un des substrats de la néoglucogenèse, accroît la dépendance au glucose lors du jeûne ou d’une activité physique. Dans le DT1, la glycémie basale diminue de 0,22 g/l après la prise de 40 g d’alcool au dîner et le risque d’hypoglycémie est multiplié par 2. L’hypoglycémie survient notamment au décours d’un retard de la prise alimentaire. Le risque et l’expression clinique sont majorés par un probable effet inhibiteur de l’alcool sur la sécrétion des hormones de la contre-régulation. Dans le DT2, le risque d’hypoglycémie n’est guère majoré qu’en cas de traitement par sulfonylurées ou par insuline. Dans le diabète pancréatoprive, la consommation d’alcool accentue l’instabilité glycémique. Une hypoglycémie réactionnelle a également été décrite après un repas alcoolisé riche en glucides ou après la prise d’un mélange alcool/glucides (cocktails). Elle est liée à une insulino-sécrétion postprandiale inappropriée mais il n’a pas été possible de démontrer un effet direct de l’alcool sur les cellules pancréatiques ß chez un sujet témoin ou en cas de DT2. Il s’agirait plutôt de la conséquence d’une hyperglycémie transitoire plus marquée et d’une modification de l’utilisation du glucose à la phase postprandiale initiale. Autres effets de l’alcool L’alcool est un facteur d’hypertriglycéridémie chez des sujets génétiquement prédisposés. Elle est fréquente dans le DT2 et peut favoriser une poussée de pancréatite aiguë. Les effets de l’alcool sur le poids sont énigmatiques et paradoxaux. Bien que l’apport calorique imputable à la consommation d’alcool (7 kcal/g d’alcool) s’ajoute à la ration énergétique chez les consommateurs modérés, le poids est inchangé, voire paradoxalement diminué. Une relation positive n’apparaît qu’audelà de 30 g/j chez les hommes(11). Une consommation chronique excessive d’alcool accroît la fréquence et la gravité des complications du diabète. La neurotoxicité de l’alcool explique la plus grande prévalence de la neuropathie chez le diabétique. Le risque de rétinopathie est plus important chez les consommateurs excessifs. L’hypertension artérielle et la néphropathie sont également plus fréquentes. Alcool et diabète en pratique À défaut de véritables études d’intervention, les données expérimentales permettent de conclure que la consommation d’usage d’une boisson alcoolisée lors des repas n’a pas d’effet néfaste sur la glycémie, améliore la sensibilité à l’insuline et le métabolisme oxydatif. Les données les plus récentes confirment que le diabète ne contre-indique pas la consommation modérée et régulière d’une boisson alcoolisée quelconque lors d’un repas. Il existe des arguments plus théoriques qu’observationnels en faveur du vin rouge dont la forte teneur en microconstituants polyphénoliques lui confère un potentiel antioxydant intéressant. Associée à une réduction de l’incidence des maladies coronariennes et du diabète de type 2, la consommation modérée et régulière d’alcool n’a pas d’effets néfastes sur l’équilibre glycémique basal et postprandial, à condition de ne pas consommer de vins à forte teneur en sucre résiduel ou de mix sucrés. Il contribue peu à la charge glycémique mais il a un pouvoir calorique dont il faut tenir compte par principe bien que le destin métabolique des calories apportées par l’alcool reste débattu (tableau ci-dessous).  *La teneur en alcool par litre d’une boisson se calcule en multipliant le degré alcoolique (qui correspond au volume d’alcool/l) par la densité (0,8) : 1 litre de vin à 12° apporte 96 g d’alcool.