L’approche personnalisée s’applique aussi aux dyslipidémies

L’identification d’une cible de LDL-C est difficile en l’absence d’études visant à déterminer une valeur seuil. Seules sont disponibles des études d’intensification thérapeutique, dont certaines ont abouti à des bénéfices cliniques liés à la baisse du LDL-C. Les recommandations américaines préconisent de diminuer d’au moins 50 % le LDLC chez les sujets à haut risque. Les Européens ont fixé des objectifs en fonction du niveau de risque. Le diabétique étant considéré d’emblée comme un patient à haut risque, son LDL-C doit être abaissé à moins de 0,7 g/l. Cette recommandation est fondée sur des études ayant montré un bénéfice clinique chez les patients traités par un hypocholestérolémiant comparativement au placebo. Les deux études fondatrices sont : l’étude CARDS chez des patients diabétiques en prévention primaire avec une réduction du risque relatif des événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) de 37 % sous atorvastatine 10 mg ; l’étude HPS chez 20 000 patients en prévention secondaire, dont 6 000 diabétiques, avec une diminution des ECVM de 24 % et de la mortalité totale. Avant la mise sous traitement par statine, les taux de LDL-C dans ces deux études étaient en moyenne aux alentours de 1,2 g/l et ont été abaissés d’environ 0,35 g/l. Une stratégie basée sur le niveau de risque Plusieurs stratégies ont été testées pour abaisser plus encore le LDL-C. L’association statinefibrate n’a pas fait la preuve d’un bénéfice sur les ECV. La stratégie consistant à coupler les effets métaboliques de la statine à l’inhibition de l’absorption du cholestérol alimentaire avait déjà démontré sa supériorité comparativement à l’intensification du traitement par statine dans l’étude IN-CROSS qui comparait l’association ézétimibe/simvastatine 10/20 mg versus rosuvastatine 10 mg chez des patients à haut risque gardant des taux de LDL-C élevés malgré un traitement par statine, et tout particulièrement chez les diabétiques. De même, l’étude SHARP chez des patients insuffisants rénaux avait montré une diminution des événements athérosclérotiques dans le bras traité par l’association comparativement à la statine seule. Le bénéfice clinique lié à la baisse supplémentaire du LDL-C vient d’être confirmé par les résultats de l’étude IMPROVE-IT chez des patients à haut risque. Partant d’un taux de LDL-C relativement bas (0,95 g/l), les patients sous simvastatine seule ont atteint des taux de 0,65 g/l et ceux sous ézétimibe/simvastatine de 0,53 g/l, ce qui n’avait jamais été testé sur d’aussi longues durées. Les résultats cliniques témoignent de l’intérêt de cette stratégie d’intensification chez les patients à haut risque : réduction de 6,4 % sur le critère principal, ce qui est important, considérant le suivi par ailleurs optimal de la population prise en charge dans l’étude ; très bonne tolérance, sans signal de risque particulier. L’association ézétimibe/simvastatine peut donc aujourd’hui être considérée comme une alternative très crédible pour diminuer le risque résiduel, alors que l’augmentation de la dose de statine ne permet pas d’atteindre des niveaux aussi bas de LDL-C. Un nouveau paradigme est en en train d’émerger, « sooner is better », depuis la présentation des résultats à 20 ans de l’étude WOSCOPS qui montrent qu’un traitement intensif pendant 5 ans en prévention primaire se traduit à long terme par le maintien des bénéfices cliniques. Chez les patients à haut risque, tels que les diabétiques, il est justifié de réduire le LDL-C dans des proportions importantes, mais en tenant compte du taux initial et en fixant une valeur cible. D’après la communication de D. Angoulvant (Tours)