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Diabète et médecine interne

25 oct 2018

Faut-il conseiller la vaccination contre le zona aux patients diabétiques ?

Bernard BAUDUCEAU, Lyse BORDIER, Service d’endocrinologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

L’allongement régulier de l’espérance de vie de la population fait qu’en France, un adulte sur 4 sera âgé de plus de 65 ans en 2050 selon les projections de l’INSEE. Chez les personnes âgées, fréquemment fragilisées par les pathologies chroniques, la vaccination occupe une place importante permettant d’éviter certaines infections potentiellement très graves comme la grippe ou les infections à pneumocoques. La survenue d’épidémies de coqueluche en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) souligne l’intérêt d’une vérification du statut vaccinal qui ne doit pas se limiter au classique rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite. La vaccination contre le zona s’inscrit dans cette perspective.

Épidémiologie du zona Le zona est lié au réveil du virus latent de la varicelle et du zona qui se réactive et se réplique à l’occasion d’un fléchissement de l’immunité cellulaire. Plus de 95 % des adultes sont porteurs du virus et sont donc susceptibles de présenter un zona. En France, la survenue d’un zona intéresse environ une personne sur quatre au cours d’une vie entière et 300 000 nouveaux cas sont répertoriés chaque année par le réseau Sentinelles(1). En raison du déficit immunitaire lié à l’âge, la population des seniors est particulièrement touchée par le zona et les névralgies post-zostériennes. En France, la médiane de survenue du zona se situe à 62,5 ans et la moitié des personnes atteignant 85 ans ont déjà présenté un zona. Compte tenu de ces données recueillies dans la population générale, il est vraisemblable qu’au moins 15 000 patients diabétiques présentent un zona chaque année, d’autant que son incidence est majorée au cours des affections chroniques et du diabète en particulier. Une étude rétrospective menée à partir d’une base de données d’une assurance américaine entre 1997 et 2006 a ainsi montré que le risque de présenter un zona était multiplié par 3 chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 65 ans et plusieurs publications confirment cette donnée(2). Conséquences cliniques du zona La gravité du zona tient à certaines de ses localisations et aux séquelles douloureuses représentées par les névralgies post-zostériennes. La localisation ophtalmique, qui constitue de 6 à 20 % des cas selon différentes sources, est potentiellement grave et peut être à l’origine d’une baisse de l’acuité visuelle et de douleurs intenses et prolongées, notamment chez les personnes âgées. La localisation ophtalmique du zona constitue donc une menace supplémentaire pour la fonction visuelle des patients diabétiques. Dans toutes les localisations du zona, des névralgies post zostériennes souvent persistantes et rebelles au traitement peuvent altérer les activités quotidiennes et retentir sévèrement sur la qualité de vie. La prise en charge de ces douleurs neuropathiques est volontiers complexe et nécessite fréquemment l’association d’un antiépileptique, d’un antalgique et d’un antidépresseur. Ces médicaments favorisent les chutes chez les personnes âgées, notamment en institution. Malheureusement la survenue des névralgies post-zostériennes n’est pas prévenue par l’utilisation des antiviraux comme l’aciclovir et plusieurs analyses rétrospectives de vastes cohortes concluent à une majoration du risque de névralgies post-zostériennes en cas de diabète(3). Comme pour tout épisode infectieux, le zona et les douleurs qui lui sont associées peuvent perturber l’équilibre du diabète, ce qui nécessite une surveillance attentive et une adaptation éventuelle du traitement hypoglycémiant. Dans la mesure où la moitié des patients diabétiques de type 2 est âgée de plus de 65 ans et que le diabète se complique volontiers de neuropathies pouvant être douloureuses, la prévention vaccinale du zona et de ses complications apparaît pertinente. Un vaccin contre le zona est disponible Le risque de zona serait lié à la baisse de l’immunité spécifique contre le virus, notamment en raison de l’immunosénescence. La vaccination relance l’immunité à médiation cellulaire spécifique maintenant le virus à l’état latent. Ce vaccin prévient ainsi la survenue du zona et de ses complications douloureuses en induisant un contrôle de la réactivation et de la réplication du virus endogène. Un vaccin contre le zona (Zostavax®) est disponible sur le marché français depuis juin 2015. Il s’agit d’un vaccin vivant atténué, contenant la même souche virale que le vaccin contre la varicelle mais à un dosage 14 fois plus élevé avec un schéma vaccinal comportant une seule dose. Ce vaccin ne comporte ni adjuvant, ni aluminium mais il est contre-indiqué chez les personnes immuno-déprimées. La nécessité d’une dose de rappel n’est actuellement pas établie du fait de la durée de la protection estimée à 10 ans. Tous les sujets antérieurement infectés par le virus, c’est-à-dire la quasi-totalité de la population, sont susceptibles de développer un zona. En l’absence de nouvelle recommandation concernant le vaccin contre la varicelle, aucune modification de l’épidémiologie du zona n’est attendue. Au cours des études cliniques d’enregistrement, ce vaccin a fait la preuve d’une capacité significative à réduire l’incidence du zona et des névralgies post-zostériennes et a montré un bon profil de tolérance. En raison de l’épidémiologie particulière de la maladie et d’une efficacité intéressante dans cette tranche d’âge, le Haut Conseil de la Santé Publique recommande cette vaccination chez les adultes âgés de 65 à 74 ans. Au cours des prochaines années, un vaccin sous-unitaire inactivé devrait être disponible et pourrait être administré aux patients immuno-déprimés. Efficacité du vaccin La Shingle Prevention Study est un essai clinique randomisé multicentrique mené en double aveugle qui a permis d’évaluer l’efficacité et la tolérance du vaccin dans les conditions rigoureuses et standardisées d’un essai clinique(4). Cette étude porte sur 38 546 adultes de 60 ans et plus dont 9 % de patients diabétiques, inclus entre 1998 et 2001 et répartis en deux groupes : 19 270 dans le groupe vaccin et 19 276 dans le groupe placebo. Ces sujets ont été suivis pendant une période médiane de 3,1 ans et la survenue d’un zona a été systématiquement notée. Une diminution de l’incidence du zona de 51 % (IC95% : 44-58), du score composite de sévérité des douleurs de 61 % (IC95% : 51-69), de l’incidence des névralgies post-zostériennes de 67 % (IC95% : 48-79) et du nombre des cas de zona avec douleurs intenses et de longue durée de 73 % (IC95%: 46-87) a été observée dans le groupe des sujets vaccinés. L’étude de suivi a montré la persistance de la protection vaccinale jusqu’à 8 ans en ce qui concerne la diminution de l’incidence du zona et jusqu’à 10 ans pour la réduction du retentissement de la maladie, estimé par un facteur composite prenant en compte la sévérité de la douleur, sa durée et l’inconfort qui en résulte(5). Des résultats comparables ont été obtenus chez les patients diabétiques ; la protection assurée par le vaccin chez ces malades a été de 51 %(6). La prévention du zona ophtalmique paraît au moins comparable à celle observée pour les autres localisations, atteignant 63 % dans cette étude. Tolérance du vaccin Le vaccin contre le zona présente un bon profil de tolérance dans les essais cliniques. Les principaux effets indésirables sont ceux survenant au niveau du site d’injection (érythème, douleur, prurit, induration, hématome), ainsi que des céphalées, des éruptions cutanées, des douleurs des extrémités et de la fièvre. À ce jour, plus de 35 millions de doses ont été distribuées dans le monde depuis 10 ans et le profil de tolérance n’a pas été modifié. Ainsi, le vaccin offre la possibilité d‘une prévention intéressante du zona et des névralgies post-zostériennes sans effets secondaires graves à redouter. Vers une prévention vaccinale du zona Aucune recommandation générale n’existe aujourd’hui concernant la vaccination contre la varicelle dans une perspective de santé publique(7). Dans le calendrier vaccinal 2017, cette vaccination est recommandée aux sujets sans antécédent de varicelle dans des circonstances particulières comme l’adolescent, la femme en âge de procréer, les sujets en contact étroit avec des sujets immuno-déprimés et les enfants en attente de greffe d’organe. En France, un vaccin contre le zona est recommandé et pris en charge depuis juin 2015 dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les sujets immuno-compétents âgés de 65 à 74 ans. Le choix de cette population prend en compte l’épidémiologie du zona et de ses complications, les données d’efficacité du vaccin et la durée de protection établie à ce jour. Le vieillissement immunitaire pourrait limiter la réponse au vaccin, notamment chez les sujets diabétiques, mais la susceptibilité à l’infection est plus importante encore. En dépit de la polémique actuelle qui porte sur les vaccins, la possibilité de la vaccination contre le zona devrait être signalée à tous les sujets âgés de plus de 65 ans et en particulier aux patients diabétiques. Une information objective sur les avantages de cette vaccination mériterait également d’être diffusée aux professionnels de santé et au grand public. Considérations médico-économiques En France, le coût moyen de la prise en charge d’un patient souffrant d’un zona a été estimé à 180 € pour la Sécurité sociale et environ 347 € d’un point de vue sociétal (incluant notamment les arrêts de travail). Les dépenses liées à la prise en charge d’une névralgie post-zostérienne ont été chiffrées à près de 340 € pour la Sécurité sociale et à 556 € dans une perspective sociétale, la majorité des coûts concernant les traitements et les hospitalisations qui sont prolongées et donc plus coûteuses chez les patients diabétiques. Au total, les dépenses annuelles liées au zona sont estimées à 170 millions d’euros, dont 61 millions sont pris en charge par l’Assurance maladie. Le prix unitaire TTC de ce vaccin est de 126,96 € mais une seule injection est nécessaire au cours de la vie. Il est remboursé à 30 % par la Sécurité sociale et la prise en charge est complétée par les organismes complémentaires dans plus de 90 % des cas. Les résultats des analyses médico-économiques les plus récentes ont confirmé que l’introduction de cette vaccination au calendrier est efficiente. Les ratios coûte-fficacité par rapport à l’absence de vaccination ont été estimés entre 9 513 € et 12 304 € par QALY (valeur en années de vie gagnée en bonne santé grâce à une intervention ou d’un traitement). La stratégie la plus coût-efficace concerne la cohorte des patients de 70 ans ; toutefois la vaccination à 65 ans ou 75 ans présente des résultats très proches, si bien que la stratégie de vaccination des sujets de plus de 65 ans apparaît comme la plus pertinente et devrait ainsi contribuer à un vieillissement actif et en bonne santé. Conclusion Les patients diabétiques sont particulièrement exposés au risque infectieux et notamment au zona qui peut, comme toute infection, favoriser un déséquilibre du diabète. Plus encore que chez les patients non diabétiques, la prise en charge des complications douloureuses du zona est complexe, notamment en raison du risque majoré d’interactions médicamenteuses. Enfin, la localisation ophtalmique du zona est plus péjorative si le patient présente déjà une rétinopathie diabétique. Le vaccin a fait la preuve d’une efficacité significative à réduire les conséquences du zona et de ses complications douloureuses notamment chez les personnes âgées, d’autant qu’il n’existe à ce jour aucune alternative préventive satisfaisante. La tolérance de ce vaccin est satisfaisante au regard des données actuellement disponibles. Cette vaccination, recommandée par le HCSP chez les patients de 65 à 74 ans et incluse au calendrier vaccinal 2017, est disponible en France depuis le 10 juin 2015. Le corps médical a un rôle clé dans l’information des patients diabétiques, soumis comme l’ensemble de la population, à la controverse actuelle sur la vaccination.

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