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Cardio-diabétologie

25 oct 2018

Coronaropathie stable chez le diabétique : halte aux stents

Ronan ROUSSEL, Département de diabétologie, endocrinologie et nutrition, hôpital Bichat, Paris ; Inserm, UMRS 1138, Paris ; Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, UFR de médecine, Paris

En octobre 2017, au cours des débats préalables à l’adoption de la loi de financement de la Sécurité sociale, la ministre de la Santé Agnès Buzyn a indiqué que, selon elle, le gisement d’économies reposait dans la lutte contre le gaspillage : 25 % des dépenses de santé seraient inutiles ou redondantes. Qui pourrait s’insurger ? La rationalisation des pratiques est particulièrement fondée dans les maladies chroniques, où la répétition des prises en charge indues rajoute au fardeau de la maladie, pour le patient et pour la société. En diabétologie, les acteurs en sont conscients. L’un des aspects de la récente prise de position de la Société francophone du diabète l’atteste : à l’introduction d’une nouvelle classe thérapeutique, la réponse doit être évaluée et des règles d’arrêt s’appliquent si elle est insuffisante. On peut opposer à cela que les données manquent pour anticiper les avantages et inconvénients cliniques de tels arrêts, mais le bon sens prévaut.

La question en prévention primaire de la pertinence de la coronarographie diagnostique, et surtout de son corollaire fréquent, l’angioplastie percutanée avec, quasi systématiquement, pose d’un stent actif, a été explorée dans de nombreuses études. Le bilan n’apporte pas d’éléments en faveur de l’angioplastie (hormis peut-être dans le très haut risque cardiovasculaire, mal défini et mal étudié), comparativement au traitement médical optimal, qui serait de toute façon indiqué même après angioplastie (et qui est scandaleusement sous-prescrit dans cette dernière situation). De plus, le stent actif imposera une double antiagrégation à risque de saignement grave, de thrombose aiguë en cas de mauvaise observance, voire d’une surmortalité quand elle est prolongée (essai DAPT). C’est que les croyances sont ancrées : comment une intervention aussi sophistiquée pourrait-elle ne pas être efficace en réduisant le risque d’infarctus du myocarde ? D’autant que les cardiologues (américains dans cette étude) ne présentent que rarement les bénéfices et risques de la procédure aux patients, un bénéfice surestimé étant implicite dans la majorité des cas, parfois explicite : on est très loin de la décision partagée après éclairage loyal (Goff SL et al. JAMA Intern Med 2014). De fait, des patients programmés pour une angioplastie élective avaient des attentes déconnectées des preuves, quand bien même les cardiologues interrogés savaient, eux, à quoi s’en tenir (Rothberg MB et al. Ann Intern Med 2010). Les enjeux sont importants. En 2016, le registre de l’ARS des coronarographies et angioplasties pour la seule Ile-de-France déclarait 16 741 coronarographies pour angor stable, 8 559 angioplasties programmées. Toutes n’étaient pas chez des diabétiques, mais le gisement est substantiel et on imagine que l’investissement, selon les preuves disponibles, pourrait se discuter avec la prise en charge des inhibiteurs de SGLT2 chez les diabétiques coronariens.

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