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Thérapeutique

25 avr 2019

GLP-1RA + iSGLT2 : efficacité prouvée dans le diabète de type 2

Louis MONNIER, Claude COLETTE, Institut de recherche clinique, Montpellier

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 sont à ce jour les 2 classes d’antidiabétiques qui ont montré un effet bénéfique indiscutable sur le risque de complications cardiovasculaires dans le diabète de type 2(1). De plus, ces deux types de médicaments sont en principe dénués de risque hypoglycémique et leur prescription s’accompagne en général d’une perte de poids significative. Dans ces conditions pourquoi ne pas les associer le plus tôt possible quand le traitement en cours (metformine ou autres antidiabétiques oraux) est en échec, en particulier chez les diabétiques de type 2 ayant déjà des complications vasculaires, ayant une surcharge pondérale et pour lesquels les hypoglycémies peuvent être dangereuses.

C'est dans le but de tester l’association GLP-1RA (sémaglutide) et iSGLT2 que l’étude SUSTAIN- 9 a été entreprise(2). Dans cet essai contrôlé randomisé, le sémaglutide, analogue du GLP-1 à action longue (une injection par semaine) a été ajouté à un traitement par antidiabétiques oraux comportant au minimum un inhibiteur du SGLT2 prescrit depuis au moins 3 mois, soit en monothérapie, soit en association avec une prise de metformine ou de sulfonylurée à doses maximales tolérées. Cette étude randomisée (sémaglutide vs placebo) a été réalisée chez 302 patients (151 sous sémaglutide et 151 sous placebo) insuffisamment équilibrés avec leur traitement habituel (HbA1c entre 7 et 10 %). Après randomisation les sujets inclus dans l’étude ont été suivis sur une période de 30 semaines. Le sémaglutide a été démarré à la dose de 0,25 mg/semaine. Cette dose a été progressivement augmentée pendant 8 semaines afin d’atteindre la dose d’entretien à 1 mg/semaine. Les résultats obtenus sur l’HbA1c, la glycémie à jeun et les profils glycémiques 7 points sont indiqués sur les figures 1, 2 et 3. Les résultats suivants ont été observés dans le groupe traité par sémaglutide : une amélioration de l’HbA1c de 1,42 % et de la glycémie à jeun de l’ordre de 2 mmol/l. les profils glycémiques sont améliorés sous sémaglutide, l’amélioration portant à la fois sur l’hyperglycémie basale et sur les excursions glycémiques postprandiales. Dans le groupe sémaglutide, la baisse de poids a été de -3,81 kg par rapport au groupe placebo. Comme on pouvait s’y attendre, les troubles gastro-intestinaux ont été plus fréquents chez les personnes traitées par sémaglutide (37,3 %) que chez celles ayant reçu le placebo (13,2 %). Quatre patients du groupe sémaglutide furent sujets à des hypoglycémies sévères, ce type d’événement n’ayant été observé chez aucun patient du groupe placebo. De plus, il convient de noter que la satisfaction des patients a été plus élevée dans le groupe sémaglutide que dans le groupe placebo. Figure 1. Évolution de l’HbA1c dans les groupes sémaglutide et placebo au cours des 30 semaines de l’étude. Figure 2. Évolution de la glycémie à jeun dans les groupes sémaglutide et placebo au cours des 30 semaines de l’étude. Figure 3. Modifications observées sur les profils glycémiques 7 points entre l’état de base et la fin de l’étude (30e semaine) dans les groupes sémaglutide et placebo. À l’issue de cette étude (SUSTAIN-9), il a été possible de conclure qu’un traitement par sémaglutide ajouté à un traitement par inhibiteur du SGLT2 conduit à une amélioration notable du contrôle glycémique et à une baisse pondérale significative. De surcroît, les investigateurs ont observé une baisse de la pression artérielle systolique (-4,7 mmHg) et une diminution du cholestérol total, du LDL-cholestérol et des triglycérides avec le sémaglutide. Tous ces résultats pris dans leur ensemble montrent que l’addition du sémaglutide réduit les facteurs de risque cardiovasculaire. De ce fait, ils plaident pour une association précoce des agonistes des récepteurs du GLP-1 aux inhibiteurs du SGLT2, en particulier chez les sujets déjà porteurs de complications cardiovasculaires. Il est probable que d’autres études en cours confirmeront ces résultats. Dans ces conditions il est regrettable que les autorités de santé françaises continuent à repousser la commercialisation des inhibiteurs du SGLT2 et de ce fait l’utilisation de stratégies thérapeutiques associant récepteurs des agonistes du GLP- 1 et inhibiteurs du SGLT2 sur la base d’un « argumentum ad absurdum ».

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