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Diabète et médecine interne

25 oct 2019

La vaccination : un moyen simple de diminuer efficacement la morbi-mortalité des patients diabétiques

Bernard BAUDUCEAU*, Benjamin WYPLOSZ**, Ariane SULTAN***

La normalisation de l’équilibre glycémique et l’optimisation de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire ont démontré, ces dernières années, leur remarquable efficacité pour faire régresser la morbi-mortalité des complications associées au diabète. De façon un peu surprenante, la question des complications infectieuses n’est que rarement évoquée dans les différents congrès alors que leur prévention constitue un des axes majeurs de la prise en charge des patients diabétiques. Alors que l’antibiothérapie curative a permis de limiter les désastres d’autrefois, les infections restent encore des maladies fréquentes et très néfastes sur la qualité et l’espérance de vie des patients diabétiques. Ce fait est d’autant plus regrettable qu’un certain nombre de ces infections pourrait être évité par un simple geste de vaccination conformément aux recommandations émises chaque année par le Haut Conseil de la santé publique. Ainsi, la grippe et les infections à pneumocoques continuent de prélever chaque année un lourd tribut parmi les personnes diabétiques.

Dans le pays qui a rapidement adopté l’inoculation de la vaccine popularisée par Edward Jenner pour lutter contre la variole et dans celui de Louis Pasteur qui a inventé le terme même de « vaccination », les polémiques concernant l’intérêt des vaccins peuvent apparaître surréalistes. Pourtant, les doutes semés dans le grand public ont fait beaucoup de dégâts et ont fini en 2018 par pousser les autorités de santé à rendre 11 vaccins obligatoires chez les enfants. L’objectif est d’éviter de nouvelles épidémies de grande ampleur comme celles de la rougeole qui ont fait de nombreuses victimes dans le monde. Chez les adultes, les couvertures vaccinales sont aussi très insuffisantes, en particulier chez les sujets les plus vulnérables en raison de leur âge ou des maladies les exposant à des infections plus fréquentes ou plus graves. Les patients diabétiques, dont la vulnérabilité aux infections n’est plus à démontrer, n’échappent pas à ces faibles taux de couverture vaccinale. Ces patients devraient pourtant largement bénéficier de l’application du calendrier vaccinal que nous allons passer en revue. Le diabète favorise les infections L’âge et le diabète se conjuguent pour aggraver la fréquence et la gravité des complications infectieuses des patients diabétiques. Chacun sait que la population française vieillit et que le nombre des centenaires ne fait que croître. Les prévisions estiment que le nombre des sujets de plus de 65 ans atteindra 20,1 millions en 2050 (27,1 % de la population française globale). Le vieillissement s’accompagne d’une majoration régulière de la mortalité infectieuse après un nadir dans la période de la vie située entre 5 et 14 ans quel que soit le sexe. Ce fait s’explique par l’apparition de facteurs de vulnérabilité composés des différentes maladies chroniques ou des complications de nature gériatrique mais également par une altération de l’immunité appelée immunosénescence qui augmente le risque infectieux mais n’altère pas la réponse vaccinale de façon significative. Le diabète, notamment le diabète de type 2, touche particulièrement les patients âgés puisqu’un quart de ces malades est âgé de plus de 75 ans. Cette maladie chronique favorise la survenue d’infections par l’intermédiaire d’altérations des immunités humorale et cellulaire, en particulier par une réduction de l’activité des polynucléaires et des lymphocytes NK. Enfin, certains germes profitent d’un environnement riche en glucose pour développer une plus grande virulence et adhérer plus facilement aux cellules du fait de la composition des récepteurs cellulaires en carbohydrates. Ainsi, l’hyperglycémie favorise le développement des infections qui, en retour, déséquilibrent le diabète, créant un véritable cercle vicieux. Les germes responsables des infections chez les personnes diabétiques sont les mycoses, les virus ainsi que des bactéries à Gram positif (staphylocoques, pneumocoques, streptocoques, entérocoques, listeria, etc.), à Gram négatif (entérobactéries) et des anaérobies. Presque tous les organes sont susceptibles d’être touchés par ces complications infectieuses avec une large prédominance pour les atteintes respiratoires, urinaires et cutanées. La vaccination permet de prévenir certaines de ces infections. Il apparaît donc capital d’expliquer aux personnes diabétiques les bénéfices de la vaccination et de déployer une stratégie vaccinale bien organisée pour prévenir les infections évitables. Les infections pouvant être prévenues par la vaccination En matière de vaccination, les diabétologues, dans leur grande majorité, ne se sentent concernés que par la vaccination antigrippale quand leur patient leur apporte le document de l’assurance maladie ou par la vaccination antitétanique en cas d’effraction cutanée comme une plaie du pied. Pourtant, chez les adultes, d’autres vaccins sont disponibles et efficaces. Grippe Fort heureusement, nous n’avons pas connu ces dernières années de pandémie aussi meurtrière que la grippe « espagnole » qui a fait plus de morts en 1918 que la première guerre mondiale. L’épidémie de 2009-2010 a été moins dramatique que prévue même si elle a atteint plus de 25 millions de sujets dans le monde dont 16 000 décès recensés. Toutefois, la grippe tue en France chaque année plusieurs milliers de personnes. Ainsi, selon Santé Publique France, la grippe de 2016-2017 a fait autant de victimes que la canicule de 2003 chez les personnes âgées, soit près de 15 000 décès. Si l’intensité des épidémies de grippe varie chaque année en fonction notamment de la nature du virus, ce sont les enfants qui en sont les principaux vecteurs, en raison des facilités de contamination dans les crèches et les écoles. Chez les sujets les plus vulnérables, cette affection entraîne une mortalité importante qui pourrait être largement diminuée par la vaccination annuelle qui doit être adaptée à la variabilité des virus. Cette démarche est d’autant plus justifiée que la grippe peut faire le lit d’une surinfection bactérienne en particulier par le pneumocoque, le staphylocoque doré et Haemophilus influenzae à laquelle il doit d’ailleurs son nom (en anglais, la grippe se dit influenza). C’est la raison pour laquelle, le vaccin antigrippal doit être systématiquement réalisé chez les sujets à risque de grippe grave, comme les personnes âgées de plus de 65 ans, les patients atteints de pathologies chroniques comme le diabète et les femmes enceintes. Malheureusement, en France la couverture vaccinale de toutes ces personnes est insuffisante puisqu’en 2017, elle n’était que de 49 % chez les plus de 65 ans, de 30 % chez les personnes de moins de 65 ans à risque de grippe grave et de 7 % chez les femmes enceintes. Ces mauvais résultats sont liés à un double obstacle : réticence des malades à la vaccination mais également des soignants, très souvent eux-mêmes insuffisamment vaccinés. Le vaccin antigrippal saisonnier, d’une totale innocuité, fait à juste titre l’objet d’une grande promotion par les pouvoirs publics et d’un remboursement à 100 % pour les patients à risque. Ce vaccin ne contient pas d’adjuvant et l’allergie aux protéines de l’œuf n’est plus une contre-indication. Enfin, le vaccin vivant nasal n’est efficace que chez l’enfant. Pour la campagne vaccinale qui a débuté le 15 octobre 2019, le vaccin comporte 4 valences. Toutes les personnes majeures concernées par la vaccination, peuvent retirer leur vaccin à la pharmacie sur présentation de leur bon de prise en charge et se faire vacciner par le professionnel de santé de leur choix : infirmier, médecin, sagefemme ou même par un pharmacien, démarche destinée à simplifier le parcours de vaccination. En revanche, la prescription préalable du médecin reste nécessaire pour les personnes de moins de 18 ans. Les données d’une revue Cochrane sur la vaccination contre la grippe du sujet âgé montre une efficacité significative de la vaccination pour la prévention des décès liés à cette infection ainsi que sur le risque d’hospitalisation pour pneumonie. L’évaluation de l’efficacité vaccinale sur la réduction des complications de la grippe, létales et non létales, est estimée à 30 %. Cependant, lorsque cette infection est biologiquement prouvée, permettant d’exclure les affections pseudo-grippales, ce chiffre est nettement majoré et passe à 60 %. En résumé, le vaccin antigrippal est recommandé chaque année chez les personnes à risque, tout particulièrement chez les patients diabétiques et les personnes âgées de plus de 65 ans. Malheureusement, les freins à cette vaccination sont encore importants et favorisent la diffusion des épidémies annuelles. Pneumocoques Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont parmi les infections les plus fréquentes chez l’adulte et les pneumocoques sont responsables de 30 à 50 % d’entre elles. Pour l’ensemble de la population française, le nombre annuel de pneumonies à pneumocoques se situe entre 40 000 et 132 000 cas. Avec une létalité d’environ 10 %, les pneumonies à pneumocoques tuent 4 000 à 12 000 personnes par an, un nombre qui dépasse largement celui des accidents de la route (environ 3 500 en 2017). La moitié de ces décès pourrait être évitée par une couverture vaccinale satisfaisante. L’incidence des pneumonies est augmentée aux âges extrêmes de la vie, chez les personnes immunodéprimées ou atteintes de comorbidités comme le diabète, la BPCO ou les défaillances chroniques d’organe. Ainsi, l’incidence des PAC est multipliée par un facteur 4 chez les sujets âgés de plus de 65 ans et par 6 à 10 chez les patients institutionnalisés. Le risque de PAC est multiplié par un facteur 1,3 chez la personne diabétique, ce qui en fait la 1re cause d’infection, loin devant les infections urinaires et cutanées. Plus précisément, le risque d’infection à pneumocoques est multiplié par un facteur 3 à 6 au cours du diabète. Si la vaccination contre le pneumocoque est désormais obligatoire depuis le 1er janvier 2018 dès l’âge de 2 mois, les adultes sont loin d’être correctement vaccinés. Deux vaccins très bien supportés sont actuellement disponibles en France pour prévenir les infections à pneumocoques mais d’autres présentations plus complètes sont en développement. Le vaccin pneumococcique conjugué à une protéine porteuse comprend les antigènes de 13 sérotypes (VPC13 : Prévenar 13®), ce qui lui confère une meilleure réponse sérologique et une action sur le portage des pneumocoques dans le rhinopharynx. Le vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué comporte les antigènes de 23 sérotypes de pneumocoque (VPP23 : Pneumovax® ou Pneumo 23®) dont 12 sont partagés avec le VPC13. Ce pendant, il est moins immunogène et n’est ainsi pas utilisé chez l’enfant. L’utilisation des 2 vaccins combinés permet d’associer les qualités de chacun d’entre eux et offre donc une couverture contre 24 sérotypes de pneumocoques. L’efficacité de la vaccination par le VPC13 chez l’adulte est attestée par une diminution d’environ 50 % des cas de pneumonie chez les patients vaccinés dans les différentes études publiées. Une couverture vaccinale par le VPC13 chez 60 % des sujets ciblés permettrait d’éviter chaque année 600 décès et la combinaison des deux vaccins préviendrait annuellement 800 décès. Les indications de la vaccination antipneumococcique concernent les personnes diabétiques présentant un facteur de risque d’infection à pneumocoques. Le schéma idéal comporte une injection de VPC13 suivie, au moins 8 semaines plus tard, d’une injection de VPP23. Une revaccination est recommandée par une injection de VPP23 en respectant un intervalle de 5 ans (figure 1). Figure 1. Primovaccination contre le pneumocoque. Tétanos L’incidence du tétanos est plus importante chez les personnes âgées et les femmes en raison de l’absence de la vaccination autrefois réalisée lors du service national. Au total, 108 cas ont été déclarés en France entre 2005 et 2016 mais ces chiffres sont considérablement plus élevés dans les pays émergents où la vaccination n’est pas assurée. En France, le statut vaccinal antitétanique doit être vérifié chez tous les patients diabétiques, en particulier chez ceux qui présentent une plaie des pieds. L’immunité obtenue est solide, persiste entre 10 et 20 ans après l’immunisation et son efficacité est de l’ordre de 100 %. Les rappels de vaccination doivent être assurés tout au long de la vie, la plupart du temps de façon conjointe avec des valences contre la diphtérie et la poliomyélite sous la forme du dTP. Coqueluche Contrairement aux idées reçues, l’immunité vis-à-vis de la coqueluche ne persiste pas tout au long de la vie mais seulement une dizaine d’années après une infection ou une vaccination de rappel. Ce fait est à l’origine d’épidémies de coqueluche, notamment dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ainsi, jusqu’à 20 % des cas de toux chronique chez les personnes âgées seraient liés à la coqueluche. Le diagnostic est souvent difficile en raison d’une clinique volontiers atypique qui facilite la transmission en l’absence d’antibiothérapie ou de mesures de prévention adaptées. À l’inverse de la grippe dont la source de transmission est principalement représentée par les enfants, ce sont les seniors qui sont susceptibles de contaminer les nourrissons dont l’immunité n’a pas encore été acquise par la vaccination. C’est pourquoi, en France, la vaccination contre la coqueluche est surtout basée sur une stratégie de « cocooning » ayant pour but d’immuniser toute personne ayant des contacts professionnels ou familiaux avec des nourrissons de moins de 6 mois pour enrayer la transmission vers cette population notoirement vulnérable. Elle concerne également les personnes âgées et les personnels travaillant notamment dans les EHPAD. La vaccination utilise un vaccin acellulaire (Ca) qui n’existe plus sous forme monovalente si bien que les rappels sont obligatoirement administrés en association avec les trois valences diphtérie-tétanos-poliomyélite (dTP). Zona Le zona est lié au réveil du virus latent de la varicelle et du zona qui se réactive et se réplique à l’occasion d’un fléchissement de l’immunité cellulaire. Plus de 95 % des adultes sont porteurs du virus et sont donc susceptibles de présenter un zona. En France, la survenue d’un zona intéresse environ une personne sur quatre au cours d’une vie entière et 300 000 nouveaux cas sont répertoriés chaque année. En raison du déficit immunitaire lié à l’âge, la population des seniors est particulièrement touchée par le zona et les névralgies post-zostériennes. Ainsi, la médiane de survenue du zona en France se situe à 62,5 ans et la moitié des personnes atteignant 85 ans a déjà présenté un zona. En prenant pour base ces chiffres de la population générale, il est vraisemblable qu’au moins 15 000 patients diabétiques présentent un zona chaque année, d’autant que son incidence est majorée au cours des affections chroniques et du diabète en particulier. En effet, plusieurs études montrent que le risque de présenter un zona était multiplié par 3 chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 65 ans. La gravité du zona tient principalement aux séquelles douloureuses représentées par les névralgies post-zostériennes qui sont souvent persistantes, rebelles au traitement et susceptibles de retentir sur la qualité de vie. La localisation ophtalmique qui constitue de 6 à 20 % des cas selon les sources, est potentiellement grave et peut être à l’origine d’une baisse de l’acuité visuelle ainsi que de douleurs intenses et prolongées, notamment chez les personnes âgées. De rares cas d’uvéites peuvent survenir avec un pronostic potentiellement plus grave encore. Malheureusement, la survenue des névralgies post-zostériennes n’est pas prévenue par l’utilisation des antiviraux comme l’aciclovir ou le famciclovir. Enfin, plusieurs analyses rétrospectives de vastes cohortes concluent à une majoration du risque de névralgies post-zostériennes en cas de diabète. Un vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax®) est disponible sur le marché français depuis juin 2015 uniquement pour les personnes ayant déjà présenté la varicelle. Le Haut Conseil de la santé publique recommande cette vaccination chez les adultes âgés de 65 à 74 ans en vue de la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes. Le schéma vaccinal comporte une seule dose de vaccin, contenant la même souche virale que le vaccin contre la varicelle mais à un dosage 14 fois plus élevé. La nécessité d’une dose de rappel n’est pas actuellement établie mais la durée de la protection est estimée à au moins 10 ans. Ce vaccin ne comporte ni adjuvant, ni aluminium et peut être administré en même temps que le vaccin antigrippal mais à un site d’injection différent. Il est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées en raison d’un risque de zona post-vaccinal dans ces populations. En revanche, son profil de tolérance chez les sujets non immunodéprimés est excellent et a été établi dans de nombreuses enquêtes menées dans la « vraie vie » dans la population générale et chez les patients diabétiques. L’efficacité de la vaccination permet une diminution de l’incidence du zona d’environ 50 % ainsi que des névralgies post-zostériennes et des formes sévères chez environ 70 % des sujets vaccinés. À ce jour, plus de 35 millions de doses ont été distribuées dans le monde depuis 10 ans et le profil de tolérance n’a pas été modifié. L’intérêt de cette vaccination a bien été analysé par nos collègues britanniques qui ont obtenu de protéger plus de la moitié de la population cible alors que ce chiffre ne dépasse pas 5 % en France. Un vaccin inactivé plus efficace encore et utilisable chez les sujets immunodéprimés est en cours de développement et devrait être prochainement disponible. Les autres vaccins Les autres vaccins recommandés chez les patients diabétiques sont ceux de la population générale. Le caractère maintenant obligatoire d’une vaccination élargie chez les enfants doit majorer la couverture vaccinale des futurs adultes dont la protection est largement insuffisante. C’est ainsi que des maladies aussi graves que les méningococcies C, les hépatites ou les infections à Haemophilus peuvent être largement prévenues. En France, la vaccination contre les méningocoques de sérogroupe C est très insuffisante chez les moins de 25 ans et bien qu’il n’y ait pas de sur-risque particulier chez les personnes diabétiques, il convient de vérifier la couverture vaccinale. Cette vaccination comprend une dose à réaliser chez les adolescents, ce qui permet de diminuer le réservoir des méningocoques et la transmission aux nourrissons et aux personnes âgées. Le vaccin contre les papillomavirus doit être proposé chez tous les adolescents à partir de l’âge de 11 ans, en utilisant le vaccin nonavalent (Gardasil 9®) plutôt que les bi- ou tétravalent. Ce vaccin devrait permettre une disparition des infections à papillomavirus, papillomes et cancer du col de l’utérus qui sont encore responsables de 1 000 décès annuels. L’exemple des Australiens et des Néo-Zélandais mériterait d’être suivi puisque cette vaccination très bien supportée est largement utilisée dans ces pays. Le vaccin contre la varicelle n’est pas obligatoire et n’est pas contreindiqué chez les patients diabétiques mais la maladie n’est pas plus grave chez eux. L’influence sur la réduction des cas de zona est encore inconnue puisque cette vaccination n’est disponible que depuis une dizaine d’années. Pour les voyageurs, les vaccinations recommandées doivent être réalisées que les sujets soient diabétiques ou non, en fonction des circonstances et des lieux de destination. Ainsi, l’intérêt d’une vaccination contre la fièvre jaune, la fièvre typhoïde, l’encéphalite japonaise, l’encéphalite à tiques, les méningocoques ACYW ou la rage doit être discuté avant un voyage en fonction des zones d’endémie et des conditions de séjour. Le calendrier vaccinal Le plus souvent la vaccination complète a été effectuée chez les enfants, ce qui simplifie l’actualisation de la couverture vaccinale mais la situation précise des adultes n’est pas toujours aisée à déterminer (figure 2). Figure 2. Synthèse du calendrier vaccinal 2018 chez l’enfant. D’après la Direction générale de la santé, Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2018). Pourtant, la mise à jour des vaccinations constitue une étape essentielle de la consultation des patients diabétiques, notamment lorsqu’ils sont âgés. En effet, le risque infectieux, en particulier celui des formes graves, se majore avec l’âge d’autant qu’il existe une dénutrition ou d’autres comorbidités comme une BPCO ou une maladie cardiovasculaire. L’incidence et les conséquences des infections grippales, de la coqueluche, des pneumonies à pneumocoque et du zona sont augmentées dans la population âgée et tout particulièrement chez les malades fragiles avec de graves conséquences en termes de morbimortalité. C’est la raison pour laquelle, la fréquence des rappels nécessi te d’être augmentée et la vaccination antigrippale annuelle est nécessaire chez tous les patients après 65 ans et chez les soignants en contact avec les sujets âgés. Chez les patients diabétiques, les vaccinations recommandées sont représentées par un vaccin grippal chaque année, une primovaccination ou un rappel antipneumococcique, un rappel dTP tous les 20 ans puis tous les 10 ans à partir de 65 ans associé à un rappel unique de la vaccination contre la coqueluche ainsi qu’une vaccination contre le zona entre 65 et 74 ans (figure 3). Figure 3. Synthèse du calendrier vaccinal 2018 à l’âge adulte. D’après la Direction générale de la santé, Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2018. Enfin, la couverture contre le virus de l’hépatite B doit être absolument contrôlée par la réalisation d’une sérologie chez les patients diabétiques nécessitant une dialyse rénale. L’administration de doses complémentaires de ce vaccin doit être effectuée en cas de réponse sérologique insuffisante définie par un taux d’anticorps anti-Hbs inférieur à 100 UI/l, ce qui n’est pas exceptionnel chez ce type de patients. Les freins à la vaccination Pour beaucoup de diabétologues, la vaccination relève de l’activité des médecins généralistes qui suivent plus de 90 % des patients diabétiques de type 2. Cependant, les patients diabétiques de type 1 sont plus souvent pris en charge par des spécialistes et un certain nom bre de personnes diabétiques de type 2 sont amenés à consulter un diabétologue au cours des complications ou du passage à l’insuline. Dans toutes ces circonstances, la mise à jour de la vaccination devrait être évoquée. Malheureusement, beaucoup de freins s’opposent à cette démarche de santé publique. Du côté des patients, la vaccination n’a pas l’excellente réputation qu’elle devrait avoir en raison du mythe de ses complications alimenté par des campagnes de désinformation et des rares médecins inconséquents qui s’y prêtent. Pourtant, la « peur de la piqûre » ne devrait pas toucher les personnes sous insuline ou sous analogues du GLP-1. Malheureusement, la vaccination n’est pas toujours une priorité pour les spécialistes. Le manque de temps lors de la consultation, qui est déjà très chargée par toutes les questions liées au diabète, est probablement un point central expliquant l’oubli du contrôle du carnet de vaccination. Il faut donc s’organiser pour que la vaccination fasse partie de la « checklist » systématique de la consultation de diabétologie. Enfin, il faut rappeler que la vaccination n’a jamais été associée à un risque d’auto-immunité ou de poussée de maladie autoimmune et que l’innocuité de l’aluminium utilisé comme adjuvant est également bien établie aujourd’hui. Au total, dans la population globale seulement 52 % des patients à risque sont vaccinés contre la grippe et 32 % contre le pneumocoque dans une étude récente de l’association AVNIR. Conclusion Le diabète est un facteur important d’augmentation du risque d’infection qui peut mettre en jeu le pronostic vital ou altérer gravement la qualité de vie. La vaccination est une mesure simple, peu coûteuse et efficace pour limiter le risque et les conséquences des maladies infectieuses accessibles à la prévention vaccinale. La diffusion de l’information à la population et aux professionnels de santé est donc indispensable car les subtilités du calendrier vaccinal ne sont pas toujours parfaitement intégrées. Cette démarche a pour objectif de sensibiliser les soignants à évoquer le sujet des vaccins à chaque consultation afin d’améliorer la couverture vaccinale des personnes diabétiques. *Ancien chef du service d’endocrinologie, Hôpital Bégin, Saint-Mandé **Centre de vaccinations internationales, CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre ***Équipe Nutrition Diabète, CHU Lapeyronie, Montpellier

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