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Endocrinologie

29 avr 2020

Le risque infectieux des patients diabétiques

Bernard BAUDUCEAU*, Lyse BORDIER*, Ariane SULTAN**, *Service d’endocrinologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé, **Équipe Nutrition-Diabète, CHU Lapeyronie, Montpellier

Parmi les complications du diabète, les infections font figure de parents pauvres car elles ne sont pas fréquemment abordées lors des congrès de diabétologie. Les progrès récents observés avec les nouvelles classes médicamenteuses sur les complications cardiovasculaires et rénales expliquent que l’actualité médicale se concentre sur ces points.

Cependant, la prévention et le traitement des infections devraient constituer un axe essentiel de la prise en charge des patients diabétiques. Ces infections, bactériennes, virales ou mycosiques, sont en effet plus fréquentes et plus graves chez ces malades et elles peuvent déstabiliser l’équilibre glycémique. Fort heureusement, en dépit de l’apparition de résistances, l’antibiothérapie permet de limiter les désastres d’autrefois tandis que la vaccination est capable de prévenir un certain nombre de ces infections. Cependant, en dehors du cas du traitement des plaies du pied, les services de diabétologie ne sont pas en première ligne dans la prise en charge de la pathologie infectieuse. En effet, les patients consultent en priorité leur médecin généraliste et sont dirigés vers les services d’infectiologie, de pneumologie ou de médecine interne en cas de gravité de l’infection. Comment expliquer l’élévation du risque infectieux des patients diabétiques ? Un grand nombre de facteurs, liés au malade ou au germe, se conjuguent pour conférer un risque majoré aux infections chez les patients diabétiques. Du côté de la personne, l’âge intervient de façon essentielle par une altération de l’immunité appelée immunosénescence qui augmente le risque infectieux mais ne diminue pas la réponse vaccinale de façon significative. L’hyperglycémie minimise l’immunité cellulaire par une réduction des lymphocytes NK et une altération des phagocytes, ce qui favorise les infections à pyogènes. Le développement des infections provoque en retour le déséquilibre glycémique créant un véritable cercle vicieux. En revanche, la préservation des lymphocytes T mémoire permet le maintien de l’efficacité du rappel vaccinal lorsque la primo-vaccination a été correctement effectuée. Les complications du diabète comme la micro- et la macroangiopathie ainsi que la neuropathie (notamment la neuropathie végétative) favorisent la survenue des infections par une altération de la circulation locale. Il en est de même des comorbidités comme la BPCO, les pathologies cardiovasculaires ou l’insuffisance rénale qui sont également responsables d’une majoration du risque infectieux. Certains germes se développent avec une plus grande virulence dans un environnement riche en glucose et adhèrent plus aisément à certains récepteurs cellulaires. Ce fait explique en particulier la fréquence des infections urinaires ou des mycoses génitales en cas de glycosurie importante. Les infections sont plus fréquentes chez les patients diabétiques La survenue d’une pneumopathie, d’une infection cutanée ou d’une mycose génitale peut être une circonstance de la découverte du diabète. Cependant, c’est au cours de l’évolution du diabète que l’incidence de la pathologie infectieuse s’avère majorée par rapport à la population témoin. • Le réseau canadien sentinelle de surveillance en médecine générale de Terre Neuve et du Labrador a mené une étude entre 2008 et 2013. Cette enquête, d’un suivi de 4,2 ans, a concerné 1 779 patients diabétiques âgés en moyenne de 45 ans. Ces personnes ont été comparées à 11 066 sujets non diabétiques à raison de 1 patient diabétique pour 8 témoins appariés. Après ajustement, le risque global d’infection était majoré chez les patients diabétiques avec un odds ratio de 1,21 [(IC95% : 1,07-1,37) p = 0,002]. Ces événements infectieux concernaient la peau et les tissus mous (+66 %), les infections urinaires (+48 %) ou pulmonaires (+30 %). • En Angleterre entre 2008 et 2015, une étude rétrospective s’est fondée sur la base de données de médecine générale. Cette enquête concernait 102 493 patients diabétiques comparés à 203 518 sujets non diabétiques appariés sur l’âge, le sexe et l’activité. Une majoration du risque infectieux a été constatée chez les patients diabétiques, notamment en cas de diabète de type 2. Les localisations privilégiées concernaient tout particulièrement les os et les articulations ainsi que les atteintes cutanées et des tissus mous. Il est vraisemblable que les complications infectieuses du pied diabétique expliquaient ces constatations pour une bonne part. • Une autre étude, prospective cette fois, a été menée pendant 12 mois à partir de la deuxième enquête nationale néerlandaise en médecine générale entre 2000 et 2002. Elle a comparé 705 patients diabétiques de type 1, 6 712 de type 2 et 18 911 témoins hypertendus. Dans cette enquête, comparativement aux témoins, les infections respiratoires étaient plus fréquentes chez les patients diabétiques de type 1 (+42 %) et dans une moindre proportion chez ceux de type 2 (+32 %). Ces mêmes observations concernaient les infections urinaires (respectivement +96 % versus +24 %) et les infections bactériennes cutanées ou muqueuses (respectivement +59 % versus +33 %). En revanche, les mycoses cutanées ou muqueuses étaient un peu plus fréquentes chez les patients diabétiques de type 2 (+44 % versus +34 %). • Les infections pulmonaires sont particulièrement sévères au cours du diabète comme le montre cette étude cas-contrôle menée au Danemark, qui s’est attachée à évaluer le rôle du diabète dans les hospitalisations pour pneumopathie entre 1997 et 2005. La présence d’un diabète majorait de 26 % les hospitalisations pour pneumopathie. Ce risque était multiplié par plus de 4 chez les patients diabétiques de type 1, s’élevait avec l’ancienneté du diabète et était majoré de 60 % lorsque l’HbA1c dépassait 9 %. Cette pathologie pulmonaire concernait tout particulièrement les infections à pneumocoques dont la prévalence était majorée de 40 % chez les patients diabétiques. • Le diabète favorise les infections postopératoires comme le montre une métaanalyse regroupant les résultats de 94 études. Dans cette enquête, la fréquence des infections, tous sites confondus était majorée de 53 % chez les patients diabétiques. Le risque le plus important était associé à la chirurgie cardiaque, au cours de laquelle la présence d’un diabète multipliait par 2 le risque d’infection. La présence d’une hyperglycémie pré- et postopératoire est également associée au risque d’infection postopératoire. Cependant, si la prise en charge de la glycémie réduit le risque d’infection, elle ne l’élimine pas. • Enfin, la réalité de l’importance du risque infectieux chez les patients diabétiques est attestée par l’augmentation de 24 % de la prescription d’antibiotiques chez ces malades dans le registre danois entre 2004 et 2012. Les infections sont plus graves chez les patients diabétiques • La gravité des infections au cours du diabète est bien mise en évidence dans cette analyse de la base de données des hospitalisations aux USA entre 2000 et 2015. Comparativement à la population témoin, le diabète majorait le risque d’hospitalisation pour infection d’un facteur 3,8. Sans surprise, ces hospitalisations concernaient les infections cutanées et osseuses du pied, les infections urinaires et les pneumopathies, virales ou bactériennes. Par rapport à la population témoin, ce sur-risque était particulièrement marqué pour les sujets les plus jeunes , entre 18 et 44 ans. • Une autre étude rétrospective a été menée en Angleterre à partir de la base de données de médecine générale entre 2008 et 2015. Elle a comparé 102 493 patients diabétiques à 203 518 sujets non diabétiques appariés sur l’âge et le sexe. En comparaison avec la population témoin, la fréquence des hospitalisations était majorée chez les patients diabétiques de type 2 (odds ratio : 1,88) et plus encore pour les sujets diabétiques de type 1 (odds ratio : 3,71). La mortalité pour infection attestait de la gravité de ces infections avec un odds ratio de 1,92 pour le diabète de type 2 et de 7,72 pour le diabète de type 1. Cette surmortalité était particulièrement importante pour les pneumopathies qui représentaient 70 % des décès. • Une étude prospective d’une durée moyenne de 4,5 ans s’est déroulée en Israël entre 2011 et 2013. Elle avait pour objectif d’évaluer l’impact du diabète et de l’équilibre glycémique au cours d’une hospitalisation pour infection. Cette enquête a con - cerné 8 051 sujets dont 29 % de patients diabétiques de type 2. Ces personnes diabétiques, qui étaient plus âgées et présentaient plus de comorbidités, avaient un risque de mortalité plus élevé de 30 % au cours de l’hospitalisation notamment en cas d’infection cutanée ou des tissus mous. Les risques de mortalité à l’hôpital étaient les plus élevés chez les patients diabétiques dont la glycémie moyenne était supérieure à 180 mg/dL au cours de l’hospitalisation. • Une enquête rétrospective chinoise a été menée chez 13 916 malades dont 2 236 patients diabétiques de type 2, hospitalisés pour une infection entre 2015 et 2018. Les résultats de cette étude montrent que les sujets diabétiques étaient plus âgés et présentaient plus de comorbidités. La durée d’hospitalisation était majorée, comportait plus de séjours en unités de soins intensif, d’épisodes de choc septique et de décès notamment pour des personnes jeunes. En conséquence, le coût des hospitalisations s’était avéré bien supérieur pour ces patients diabétiques. • Cette étude prospective américaine fondée sur l’enquête de la prévention du cancer, a concerné 1 053 831 adultes, suivis pendant 26 ans. Pour les personnes diabétiques, le risque de décès par maladies infectieuses, notamment pour les pneumopathies ou la grippe, était majoré d’un facteur proche de 2 quel que soit le sexe. • Enfin, Entred 2001 a inclus 8 437 patients diabétiques dont 54 % d’hommes suivis 10 ans. L’âge à l’inclusion était de 65 ans pour les hommes et de 70 ans pour les femmes. Par rapport à la population générale, les personnes diabétiques ont eu un excès de mortalité de 36 % pour la globalité des maladies infectieuses et de 25 % pour les maladies respiratoires. Les complications infectieuses des patients diabétiques sont coûteuses • Une enquête rétrospective réalisée en 2014 aux USA à partir d’une base de données a montré que, parmi les patients diabétiques, seuls 49 % étaient vaccinés contre la grippe et 61 % contre le pneumocoque, expliquant la fréquence des formes graves. Le surcoût des traitements en cas de diabète (11 931 versus 7 751 dollars chez les non diabétiques) était lié aux frais d’hospitalisation. • Une autre étude rétrospective menée également aux États-Unis entre 2006 et 2011 a évalué le nombre d’entrées aux urgences et d’hospitalisations pour infection chez les patients diabétiques. Au total, 10 millions de personnes diabétiques se sont présentées chaque année aux urgences et 10 % de ces passages concernaient des infections. Parmi les 6 millions de patients diabétiques hospitalisés annuellement, 8 à 12 % l’étaient pour une maladie infectieuse. Au total, ces dépenses hospitalières s’élevaient à 48 milliards de dollars en 2011. La prévention par la vaccination est possible pour certaines infections La pathologie infectieuse est donc plus fréquente, plus sévère et plus coûteuse chez les patients diabétiques. En conséquence, la prévention par la vaccination est fondamentale pour les affections qui y sont accessibles. Cependant, les diabétologues, dans leur grande majorité, ne se sentent concernés que par la vaccination antigrippale quand leur patient leur apporte le document de l’assurance maladie ou par la vaccination antitétanique en cas de plaie du pied. Pourtant chez les adultes, d’autres vaccins sont disponibles, efficaces et permettraient de diminuer la morbimortalité de ces malades si la couverture vaccinale était optimale. Tétanos En France, le statut vaccinal antitétanique doit être vérifiée chez tous les patients diabétiques, en particulier chez ceux qui présentent une plaie des pieds (tableau). L’immunité obtenue est solide, persiste entre 10 et 20 ans après l’immunisation et son efficacité est de l’ordre de 100 %. Les rappels de vaccination doivent être assurés tout au long de la vie, la plupart du temps de façon conjointe avec des valences contre la diphtérie et de la poliomyélite sous la forme du dTP. Grippe Chaque année en France la grippe est responsable de plusieurs milliers de décès notamment chez les personnes les plus vulnérables. Les enfants en sont les principaux vecteurs, en raison des facilités de contamination dans les crèches et les écoles. La grippe peut faire le lit d’une surinfection bactérienne, en particulier par le pneumocoque, le staphylocoque doré et Haemophilus influenzae. Le vaccin antigrippal doit être systématiquement réalisé chez les sujets à risque de grippe grave, comme les personnes âgées de plus de 65 ans, les patients atteints de pathologies chroniques en particulier le diabète et les femmes enceintes. Malheureusement, en France la couverture vaccinale de toutes ces personnes est insuffisante puisque qu’en 2017, elle n’était que de 49 % chez les plus de 65 ans, de 30 % chez les personnes de moins de 65 ans à risque de grippe grave et de 7 % chez les femmes enceintes. Le vaccin antigrippal saisonnier, d’une totale innocuité, fait à juste titre l’objet d’une grande promotion par les pouvoirs publics et d’un remboursement à 100 % pour les patients à risque. Ce vaccin ne contient pas d’adjuvant et l’allergie aux protéines de l’oeuf n’est plus une contreindication. Enfin, le vaccin vivant nasal n’est efficace que chez l’enfant. L’efficacité vaccinale sur la réduction des complications de la grippe, létales et non létales est estimée à 30 %, mais lorsque cette infection est biologiquement prouvée, permettant d’exclure les affections pseudo-grippales, ce chiffre est nettement majoré et passe à 60 %. Pneumocoques Pour l’ensemble de la population française, le nombre annuel de pneumonies à pneumocoques se situe entre 40 000 et 132 000 cas avec un taux de mortalité d’environ 10 %. L’incidence des pneumonies augmente aux âges extrêmes de la vie, chez les personnes immunodéprimées ou atteintes de comorbidités comme le diabète, la BPCO ou les défaillances chroniques d’organe. Deux vaccins très bien supportés sont actuellement disponibles en France pour prévenir les infections à pneumocoques mais d’autres présentations plus complètes sont en développement. Le vaccin pneumococcique conjugué à une protéine porteuse comprend les antigènes de 13 sérotypes (VPC13 : Prévenar 13®), ce qui lui confère une meilleure réponse sérologique et une action sur le portage des pneumocoques dans le rhinopharynx. Le vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué comporte les antigènes de 23 sérotypes de pneumocoque (VPP23 : Pneumovax ou Pneumo 23®) dont 12 sont partagés avec le VPC13. Le schéma idéal comporte une injection de VPC13 suivie, au moins 8 semaines plus tard, d’une injection de VPP23. Une revaccination est recommandée par une injection de VPP23 en respectant un intervalle de 5 ans (figure 1). L’efficacité de la vaccination par le VPC13 chez l’adulte est attestée par une diminution d’environ 50 % des cas de pneumonie chez les patients vaccinés dans les différentes études publiées. Malheureusement la couverture vaccinale demeure largement insuffisante en France. Figure 1. Primovaccination contre le pneumocoque. Coqueluche Contrairement aux idées reçues, l’immunité vis-à-vis de la coqueluche ne persiste pas tout au long de la vie mais seulement une dizaine d’années après une infection ou une vaccination de rappel. Ce fait est à l’origine d’épidémies de coqueluche, notamment dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). À l’inverse de la grippe, ce sont les seniors qui sont susceptibles de contaminer les nourrissons dont l’immunité n’est pas encore acquise par la vaccination. Cette vaccination utilise un vaccin acellulaire (Ca) qui n’existe plus sous forme monovalente si bien que les rappels sont obligatoirement administrés en association avec les trois valences diphtérie-tétanos- poliomyélite (dTP). Zona Le zona est lié au réveil du virus de la varicelle qui se réactive et se réplique à l’occasion d’un fléchissement de l’immunité cellulaire. En France, la survenue d’un zona intéresse environ une personne sur quatre au cours d’une vie entière et 300 000 nouveaux cas sont répertoriés chaque année. La médiane de survenue du zona se situe à 62,5 ans et la moitié des personnes atteignant 85 ans a déjà présenté un zona. La gravité du zona tient à la localisation ophtalmique et aux névralgies postzostériennes qui sont plus fréquentes chez les personnes âgées. Un vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax®) est disponible en France depuis juin 2015. Le schéma vaccinal comporte une seule dose de vaccin, contenant la même souche virale que le vaccin contre la varicelle mais à un dosage 14 fois plus élevé. Il peut être administré en même temps que le vaccin antigrippal mais à un site d’injection différent. En dehors du cas des personnes immunodéprimées chez lesquels il est contre-indiqué, le profil de tolérance de ce vaccin est excellent et le Haut Conseil de la Santé Publique le recommande chez les adultes âgés de 65 à 74 ans. L’efficacité de la vaccination permet une diminution de l’incidence du zona d’environ 50 % ainsi que des névralgies postzostériennes et des formes sévères chez environ 70 % des sujets vaccinés. Malheureusement, contrairement à d’autres pays comme l’Angleterre, la couverture vaccinale reste très faible en France. Un vaccin inactivé plus efficace encore et utilisable chez les sujets immunodéprimés est en cours de développement et devrait être prochainement disponible. Autres vaccins Les autres vaccins recommandés chez les patients diabétiques sont ceux de la population générale. Le caractère maintenant obligatoire d’une vaccination élargie chez les enfants devrait majorer la couverture vaccinale des futurs adultes dont la protection est largement insuffisante. C’est ainsi que des maladies aussi graves que les méningococcies C, les hépatites ou les infections à Haemophilus pourront être largement prévenues. Pour les patients diabétiques, l’accent doit être mis sur l’importance du vaccin contre l’hépatite B car la maladie est plus fréquente et plus sévère chez ces personnes. Le schéma vaccinal repose, comme en population générale, sur l’administration de 3 doses vaccinales avec un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2 premières doses et avec un intervalle de 6 mois entre la 1re et la 3e dose. Le risque est maximal chez les patients diabétiques insuffisants rénaux qui devront être vaccinés le plus tôt possible avant la dialyse en raison de leur immunodépression. La réponse vaccinale est excellente, d’autant qu’elle est administrée tôt dans la vie et son innocuité est maintenant attestée. Chez les personnes à risque de moins bonne réponse au vaccin, il est justifié de vérifier le taux des anticorps anti-HBs après la vaccination. Figure 2. Calendrier vaccinal chez les patients diabétiques adultes. Conclusion Les patients diabétiques présentent un risque accru d’infections notamment cutanées, osseuses et pulmonaires. Les causes de l’augmentation du risque infectieux sont multifactorielles mais l’âge et la qualité de l’équilibre glycémique sont des éléments prépondérants. Les infections chez les personnes diabétiques sont plus graves, nécessitent plus souvent une hospitalisation, sont de plus mauvais pronostic et entraînent une majoration des coûts de santé. Le diabète de type 1 s’accompagne d’un risque infectieux nettement majoré en comparaison de la population contrôle de même âge. La prévention d’un nombre important de ces complications infectieuses est parfaitement possible grâce à l’éducation thérapeutique et à la vaccination (figure 2). La prise de position de la SFD concernant la vaccination des patients diabétiques qui sera très prochainement publiée, devrait sensibiliser les soignants sur cette importante question.

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