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Prévention

25 oct 2020

La présence de comorbidités, une raison de plus pour vacciner les adultes atteints de maladie chronique

Benjamin WYPLOSZ et coll.*, Groupe de réflexion pluridisciplinaire sur la vaccination

Les polémiques concernant l’intérêt des vaccins peuvent paraître incompréhensibles dans le pays qui a adopté l’inoculation de la vaccine proposée par Edward Jenner pour lutter contre la variole dès la fin du XVIIIe siècle et dans celui de Louis Pasteur qui a inventé le terme même de « vaccination ».
L’épidémie de Covid-19, avec ses graves conséquences médicales et économiques, aura eu malgré tout un effet positif sur la sensibilisation des personnes et des médias à l’importance de la vaccination. La mise à disposition d’un vaccin contre le SARS-CoV-2 est ainsi attendue avec une grande impatience et les réticences vis-à-vis de la vaccination seront peut-être atténuées, du moins est-il possible de l’espérer.
La diffusion de l’information à la population et aux professionnels de santé est donc indispensable afin d’améliorer la couverture vaccinale, en particulier des sujets les plus fragiles, et notamment ceux présentant des comorbidités.

Les comorbidités sont très fréquentes Outre les états d’immunosuppression caractérisés comme les transplantations d’organe ou les traitements par immunosuppresseurs, de nombreuses maladies chroniques exposent les malades qui en sont atteints, à un risque d’infections plus fréquentes et plus graves. Il s’agit principalement des personnes présentant un diabète (3,7 millions), une bronchopneumopathie chronique obstructive (3 à 3,5 millions), une maladie coronaire (1,5 million) ou une insuffisance rénale sévère (80 000)(1,2). Ces maladies se combinent fréquemment entre elles et se définissent alors comme des « comorbidités ». Ainsi, plus de 80 % des malades diabétiques sont atteints d’au moins deux comorbidités(3). L’association de ces comorbidités intervient dans le pronostic des infections communautaires qui peuvent en retour déstabiliser une affection chronique jusqu’alors bien contrôlée. En revanche, l’âge n’est habituellement pas considéré comme une comorbidité à part entière bien qu’il participe à assombrir le pronostic des maladies infectieuses les plus courantes. Le vieillissement de la population rend compte de l’importance de ce paramètre(4). Ainsi, le quart des personnes vivant avec un diabète est âgé de plus de 75 ans(5). Les mécanismes par lesquels l’âge aggrave les infections font encore l’objet de discussions. L’état dénommé « immunosénescence » n’est pas encore quantifiable en routine, mais ses effets sont bien mesurables dans les études épidémiologiques. Ainsi, après l’âge de 65 ans, le risque de pneumopathie infectieuse est multiplié par un facteur 4 en présence de 2 comorbidités et par un facteur 9 en présence de plus de 3 comorbidités(6). Le rôle de l’âge est confirmé par le taux de mortalité qui est nettement majoré chez les personnes âgées et très âgées au cours de la pandémie de Covid-19. Conséquences des comorbidités La présence de comorbidités majore les risques de survenue des infections graves nécessitant une hospitalisation ainsi que le taux de mortalité(6). Ce fait a été également observé au cours de l’épidémie de Covid-19 avec une majoration des formes graves, notamment chez les patients hypertendus, diabétiques ou présentant une obésité. En retour, les comorbidités sont susceptibles de s’aggraver ou de se décompenser à l’occasion d’une infection et ainsi entraîner une détresse respiratoire aiguë, un infarctus du myocarde, une poussée d’insuffisance cardiaque ou une aggravation de l’insuffisance rénale(3). Un déséquilibre glycémique est fréquemment observé chez les patients diabétiques au cours des épisodes infectieux nécessitant le recours à une insulinothérapie en cas de diabète de type 2 ou à une majoration des doses d’insuline chez les patients diabétiques de type 1. Lors de l’épidémie de Covid-19, l’élévation de la glycémie constatée au moment de l’hospitalisation était un facteur indicatif de gravité. Dans ce contexte, l’insulinothérapie a fréquemment nécessité de très fortes doses sans doute en raison de l’importance de l’insulinorésis tance liée à la sévérité de l’infection. Une meilleure couverture vaccinale permettrait de limiter le risque infectieux Certaines infections les plus courantes comme la grippe ou les pneumococcies, affectant fréquemment les malades atteints de comorbidités, sont accessibles à la vaccination. Bien que le calendrier vaccinal recommande ces vaccinations depuis de nombreuses années, les taux de couverture demeurent insuffisants. Ainsi, la vaccination antigrippale n’était réalisée que chez 47 % des adultes atteints de maladie chronique en 2019(5). La couverture vaccinale contre le pneumocoque n’est pas précisément connue, mais la plupart des études estiment qu’elle est inférieure à 30 % quelle que soit la maladie chronique. D’ailleurs, beaucoup de malades ne connaissent pas leur statut vaccinal et la communication entre les soignants reste malaisée. Toutefois, la mise en place du dossier médical partagé (DMP) permet déjà de tracer les vaccinations remboursées et la diffusion dans les prochains mois d’un carnet électronique devrait permettre une bonne traçabilité des vaccinations effectuées. Les occasions de vacciner ne doivent pas être manquées Les médecins généralistes sont engagés en première ligne dans la vaccination de leurs malades, notamment en cas de comorbidités ou d’immunosuppression. Cependant, le parcours de soins de ces patients à risque offre de nombreuses situations où les vaccinations pourraient être réalisées. Outre les visites régulières chez les médecins généralistes, les consultations chez le spécialiste, les hospitalisations de jour, la visite d’une infirmière ou le passage chez le pharmacien sont autant d’occasions qui ne doivent pas être manquées pour améliorer la couverture vaccinale des personnes, surtout en cas de comorbidité. Il est donc essentiel que l’ensemble des professionnels de santé s’implique dans l’amélioration des taux de vaccination. Cette démarche de prévention vaccinale doit renforcer l’action de l’Assurance Maladie qui assure le remboursement des vaccins chez les malades atteints d’une affection de longue durée (ALD)(7). Ainsi en 2016, les bénéficiaires du dispositif ALD représentaient 16 % des assurés du régime général. Chez ces malades, la vaccination a un impact médico-économique indiscutable puisque pour 1 euro investi chez des adultes âgés de plus de 50 ans, la réduction des coûts des infections évitables est estimée à environ 4 euros(8). Conclusion Les comorbidités comme le diabète, la broncho-pneumopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque ou rénale se conjuguent pour fragiliser les patients vis-à-vis des infections qui sont plus fréquentes et plus graves. En retour, ces infections sont susceptibles d’entraîner une décompensation de ces maladies chroniques. Au regard de l’enjeu de santé publique que représentent les infections chez les adultes atteints de maladies chroniques, tous les soignants impliqués dans leur prise en charge doivent donc s’engager dans une démarche de prévention vaccinale qui nécessite d’être intégrée dans le parcours de soins ainsi que le souligne un récent communiqué de l’Académie nationale de médecine(9). L’ensemble des personnels soignants doit donc s’impliquer en adoptant une démarche simple : « le premier qui y pense vaccine et informe les autres ».

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