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Congrès

30 déc 2020

Système MiniMed™ 780G : amélioration des résultats cliniques et de la qualité de vie des patients

Michèle DEKER, Paris

Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du diabète de type 1 grâce à l’évolution technologique et aux analogues de l’insuline, seul un faible pourcentage de patients atteignent un équilibre glycémique satisfaisant(1). De nombreux facteurs peuvent influer sur la glycémie au quotidien obligeant le patient à évaluer ses activités et ses apports en glucides, calculs complexes et souvent inexacts. Il doit réaliser plusieurs mesures glycémiques afin d’évaluer ses besoins en insuline, et les bolus de correction pour atteindre l’équilibre glycémique avec un objectif évalué entre 70 et 180 mg/dl et un temps dans la cible (TIR) > 70 %. La complexité des tâches à de lourdes répercussions sur la qualité de vie des patients. De là est née l’idée d’automatiser l’administration de l’insuline grâce à des pompes à insuline avec une intelligence artificielle embarquée. Les systèmes en boucle fermée fonctionnent sur un mode hybride : l’administration de l’insuline est automatisée grâce à un algorithme qui détermine la quantité d’insuline nécessaire en fonction des mesures de glucose et de l’insuline déjà délivrée durant la période précédente, et les bolus sont programmés manuellement aux repas. Le système MiniMed™ 780G est la dernière génération de boucle fermée hybride de Medtronic (précédé par le système MiniMed™ 670G) : il a été approuvé par la FDA et a récemment reçu le marquage CE.

Performances de la boucle fermée en vie réelle(2) Le système Medtronic Mini- Med™ 670G a été le premier système en boucle fermée fonctionnant grâce à un algorithme embarqué dans la pompe pour permettre l’automatisation de l’administration de l’insuline basale toutes les 5 minutes en fonction de l’évolution du taux de glucose et des paramètres spécifiques du patient, afin d’atteindre un taux de 120 mg/dl, avec un contrôle toutes les 24 h. Les performances du système ont été analysées en vie réelle à partir des données de plus de 15 000 utilisateurs du système MiniMed™ 670G téléchargées sur la plateforme CareLink™ d’octobre 2018 à juillet 2020(2), en comparant les résultats de deux périodes avant et après la mise en route de l’algorithme embarqué dans la pompe. Les patients ont utilisé le mode automatique pendant 81,4 % du temps en moyenne. Le temps passé dans la cible glycémique (TIR) a été de 71,9 %. Le passage en mode automatique s’est traduit par une amélioration significative de la glycémie moyenne, de l’HbA1c évaluée par GMI (glucose management indicator) à 7,0 %, du TIR, du temps passé en hypoglycémie (TBR, time below range) et en hyperglycémie (TAR, time above range). L’amélioration de tous ces paramètres est rapide, dès le premier mois d’utilisation du mode automatique et soutenue dans le temps. Elle a été observée chez tous les patients de l’analyse, indépendamment de leur pays. C’est la première fois que l’on dispose d’un traitement du diabète qui augmente le TIR (qui est passé de 62,5 à 72,0 % après la mise en fonction du mode automatique [p < 0,0001]) tout en diminuant le TBR et le TAR. L’amélioration des résultats avec la mise en route de l’adaptation automatique de la pompe concerne aussi bien les patients initialement bien contrôlés (HbA1c < 7 %) que ceux mal contrôlés (HbA1c > 8 %) ; chez ces derniers, le TIR a augmenté de façon significative (passant de 35,8 % à 58,8 %, p < 0,0001) et le temps passé en hyperglycémie a diminué, lui aussi, de façon significative (passant de 63,3 % à 39,8 % de temps passé dans la plage > 180 mg/dl, p < 0,0001). La dose totale d’insuline a augmenté, de 16,9 % et 24,8 % (p < 0,0001) dans les groupes HbA1c < 7 % et HbA1c > 8 %, respectivement, mais la répartition entre les doses de basale et les bolus est très différente : diminution de la basale et augmentation des bolus dans le premier groupe ; augmentation de la basale et réduction des bolus dans le second.  MiniMed™ 780G : une rupture technologique L’objectif du système MiniMed™ 780G est de supprimer la nécessité pour le patient d’effectuer des corrections après les prises alimentaires. Grâce à l’intelligence artificielle embarquée Smart-Guard™, le système effectue des autocorrections toutes les 5 minutes, ce qui permet d’anticiper les hyperglycémies et les hypoglycémies et d’éviter les grandes excursions glycémiques. Ainsi la pompe délivre la quantité d’insuline adaptée en fonction des tendances, en ajoutant des bolus correctifs quand la glycémie augmente et en adaptant l’administration de l’insuline basale. La cible glycémique a été abaissée à 100 mg/dl comparativement au système MiniMed™ 670G, ce qui permet au patient d’augmenter le temps passé dans la cible grâce à la précision de l’algorithme, selon A. Dianaty. Les bolus de correction sont ajustés en fonction de la courbe de progression de la glycémie et de sa variabilité. Au final, la gestion du traitement insulinique est considérablement simplifiée. Grâce à la connectivité Bluetooth®, le système MiniMed™ 780G permet au patient de voir les données et les tendances de glucose en temps réel sur un smartphone et de transmettre les données au serveur Care- Link™ via l’application Mini- Med™ Mobile. Une application CareLink™ Connect est dédiée au partage des données avec le soignant/l’entourage. Les rapports CareLink™ sont mis à jour toutes les 24 heures sur les plateformes via CareLink™ Personal et CareLink™ Personal Interface Partenaire de Santé. Résultats cliniques du système MiniMed™ 780G L’évaluation clinique du nouveau système repose sur trois études cliniques(3-5). Le système utilisé dans ces études est le système MiniMed™ 670G version 4.0 qui comporte l’algorithme du système MiniMed™ 780G sans les fonctionnalités de connectivité. • L’étude pivot (principal investigateur A. Carlson)(3) est une étude à un seul bras ayant impliqué 16 centres aux États-Unis, chez des sujets âgés de > 14 ans, ayant un diabète de type 1 depuis  2 ans, traités par pompe depuis  6 mois avec ou sans mesure continue du glucose et avec une HbA1c < 10 %. Le critère primaire d’évaluation était le TIR. La cible de glucose était fixée à 100 mg/dl ou 120 mg/dl, et le temps d’insuline active (TIA) déterminé par le médecin. Après une période de pré-inclusion de 14 jours, les patients ont été séparés en deux groupes selon la cible 100 ou 120 mg/dl et évalués durant deux périodes de 45 jours avec permutation. L’étude a inclus 157 participants (54,8 % de femmes), âgés de 38,3 ans en moyenne, avec une durée moyenne de diabète de 22,6 ans, un IMC moyen de 27,5 kg/m2. À l’entrée dans l’étude, le TIR était de 69 % et l’HbA1c de 7,5 % en moyenne. L’utilisation du système automatique en boucle fermée a permis d’augmenter significativement le TIR de 5,7 % (de 68,8 à 74,5 %, p < 0,001), en diminuant de 1,0 % le temps passé en hypoglycémie et de 4,7 % le temps passé en hyperglycémie (p < 0,001 pour les deux paramètres) ; l’HbA1c a diminué en moyenne de 0,5 % (p < 0,001). Les résultats obtenus ont été comparés selon l’âge (> 21 ans et 14-21 ans) ; le gain de TIR est supérieur chez les plus jeunes (+10,3 % vs +4,2 % chez les patients > 21 ans, p < 0,001) et le temps passé en hyperglycémie est significativement réduit de 9,4 % (p < 0,001) dans ce groupe d’âge. Les résultats globaux sont, bien sûr, meilleurs pendant la période nocturne (TIR 81,5 % comparativement à 72,1 % en période diurne). Les résultats durant la période où la cible était fixée à 100 mg/dl sont meilleurs que pendant la période à 120 mg/dl et, ce qui est le plus remarquable, est que le temps passé en hypoglycémie est pratiquement le même. On peut en conclure, selon le Pr Battelino, qu’en visant les résultats les plus ambitieux, la sécurité du système automatique est robuste. Globalement, 47 % des participants ont atteint l’objectif d’HbA1c, 84 % l’objectif de GMI, mesure considérée par le Pr Battelino comme supérieure à l’HbA1c, et 79 % l’objectif de TIR. • L’étude néo-zélandaise (principal investigateur M. de Bock)(4) est un essai randomisé contrôlé en cross-over (2 centres) mais en comparant deux systèmes : le système en boucle fermée hybride et le système PLGM (predictive low glucose manager). Les patients inclus devaient avoir un diabète de type 1 depuis > 1 an, être âgés de 7 à 80 ans, traités par pompe depuis  6 mois, avec ou sans CGM, et avoir une HbA1c < 10 %. Le critère primaire était le TIR ; deux cibles glycémiques étaient fixées pour le système automatique, 120 mg/dl ou 100 mg/dl et le temps d’insuline active était de 3 heures. Après une période de run-in, les patients étaient randomisés en deux groupes avec deux périodes d’évaluation de 4 semaines en cross-over. L’étude a inclus 59 patients (58 % femmes) âgés de 7 à 65 ans, avec une durée de diabète de 13,2 ± 10,2 ans en moyenne, un IMC de 24,1 ± 5,8 kg/m2. À l’entrée dans l’étude, le TIR était de 59 ± 10,4 % et l’HbA1c de 7,6 ± 0,9 %. L’utilisation du système avancé en boucle fermée a permis une nette amélioration du TIR de 12,5 % (p < 0,001), encore plus franche à la cible de 100 mg/dl (+14,1 %). Le temps en hypoglycémie s’est amélioré, un peu moins cependant à la cible basse de glycémie (respectivement - 0,4 % et -0,3 %). Là encore, avec les objectifs les plus ambitieux, les résultats sont très bons et la sécurité assurée, pour le Pr Battelino. Par ailleurs la qualité de vie a progressé avec le système automatique. • L’étude FLAIR(5) est aussi un essai randomisé contrôlé en crossover, ayant impliqué 7 centres (États-Unis, Slovénie, Allemagne et Israël) en s’intéressant à une population de diabétiques de type 1 jeunes (14-29 ans) diagnostiqués depuis  1 an. Ces patients devaient être sous pompe ou multi-injections, avec ou sans CGM et avoir une HbA1c de 7 à 11 %. Le système avancé en boucle fermée a été comparé en crossover à une autre pompe à insuline commercialisée (MiniMed™ 670G), pendant deux périodes de 3 mois séparées d’un mois de wash-out. Les critères primaires d’éva luation étaient : le temps passé en hyperglycémie > 180 mg/dl durant la période diurne ; le temps passé en hypoglycémie < 54 mg/dl sur les 24 heures. Le système automatique a été calibré pour une cible glycémique à 120 mg/dl (réévaluée pendant l’étude) et un temps d’insuline active de 4 heures, ramené à 3 heures à la discrétion du prescripteur. Au total, 113 patients ont été inclus (62 % de sexe féminin), avec une moyenne d’âge de 19 ans, une durée de diabète de 12 ans, un IMC de 26 kg/m2. À l’entrée dans l’étude le TIR moyen était de 57 % et l’HbA1c de 7,9 %. Les deux critères d’évaluation ont été atteints : réduction du temps passé en hyperglycémie passant de 42 % pendant la période de run-in à 37 % et 34 % (p < 0,001) pendant les périodes sous pompe hybride et pompe hybride avancée respectivement ; pas d’augmentation du temps passé en hypoglycémie avec le système hybride automatique (0,46 %) par rapport à la période de run-in, versus 0,50 % avec la pompe hybride commercialisée, ce qui confirme la sécurité de l’algorithme, pour le Pr Battelino. Les résultats sur le TIR sont à l’avantage du système avancé : 67 % vs 63 % (p < 0,001), comparativement à 57 % pendant la phase de pré-inclusion. La comparaison des résultats selon les groupes d’âge (14-20 ans et 21-29 ans) ne montre pas de différence. Dans les trois études, aucun effet indésirable grave lié au système en boucle fermée hybride avancée n’a été observé. Il a été rapporté une seule hypoglycémie sévère dans l’étude FLAIR, sans rapport avec le système avancé en boucle fermée, et un épisode de céto-acidose légère dans l’étude néo-zélandaise dans un contexte d’occlusion du site d’injection et de virose. Dans les trois études, l’utilisation du mode automatique a été remarquablement élevée : 97,1 % du temps dans l’étude pivot, 96,4 % dans l’étude néo-zélandaise et même 86,0 % chez les sujets jeunes de l’étude FLAIR. Figure 1. Atteinte des objectifs glycémiques dans l’étude pivot(3) du système en boucle fermée hybride (AHCL : advanced hybrid closed loop system). Figure 2. Amélioration des résultats cliniques avec le système en boucle fermée hybride (AHCL) dans l’étude néo-zélandaise(4). Symposium Medtronic « MiniMed™ 780G system: improving clinical outcomes while reducing diabetes management burden » avec la participation des Pr Ohad Cohen, M. Ali Dianaty, Pr Tadej Battelino et Pr Amir Tirosh Virtual EASD, 21 septembre 2020

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