Neuropathie douloureuse et dysfonction érectile : pour améliorer la prise en charge

NDD : largement sous-estimée   La neuropathie diabétique douloureuse (NDD) est non seulement source d’altération de la qualité de vie du diabétique, mais elle s’accompagne d’une augmentation du risque de mortalité. De nature multidimensionnelle, elle s’additionne aux autres complications du diabète. Sa prise en charge est compliquée par l’ignorance de ses mécanismes intimes. Les diabétiques porteurs d’une neuropathie ont une perte des fibres nerveuses et présentent des anomalies des vaisseaux alimentant les nerfs périphériques (shunts artérioveineux, diminution de la vascularisation et variations de calibre), sans différence toutefois entre les neuropathies douloureuses ou non, si ce n’est que les nerfs des premiers fonctionnent mieux. Les recherches se portent aujourd’hui vers une origine centrale de la NDD, bien que ses manifestations soient périphériques. En effet, un rétrécissement des voies spinales est observé, de même qu’une hyperactivité centrale. La fréquence de la NDD est largement sous-estimée et cette pathologie sous-traitée. La responsabilité du sous-diagnostic revient à la généralisation du test au neurofilament, conçu pour dépister le pied à risque, mais qui n’explore que la sensibilité au contact et non la sensibilité thermique ou la sensibilité à la douleur qui sont véhiculées par les petites fibres nerveuses. Or, la NDD est initialement une maladie des petites fibres. L’électro-neuromyogramme qui n’explore que les grosses fibres nerveuses n’a pas d’utilité ici. Le diagnostic repose sur la clinique. La douleur survient au repos, plutôt la nuit ; elle est soulagée par la marche pieds nus. C’est une douleur à type de brûlure, de décharge électrique sur fond douloureux. Elle peut être déclenchée par le frottement, la pression. Elle s’accompagne de sensations non douloureuses mais étranges, pénibles (fourmillements, démangeaisons, engourdissement). Le diagnostic peut être conforté par des évaluations telles que le questionnaire DN4 : un score ≥ 4/10 possède une spécificité de 50 % et une sensibilité de 85 %. L’utilisation d’une échelle visuelle analogique permet d’évaluer les effets du traitement. Le patient doit néanmoins être prévenu que ce dernier a de grandes chances d’être inactif sur les dysesthésies. Le paracétamol, les AINS et les salicylés sont peu efficaces. Trois types de traitement sont considérés efficaces : les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, gabapentine et prégabaline, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, duloxétine et venlafaxine. À noter que la gabapentine et la duloxétine possèdent une AMM spécifique dans le traitement de la NDD. La duloxétine a pour avantage sa facilité d’utilisation ne nécessitant pas de titration.   Dysfonction érectile : explorer les coronaires   Les trois quarts des diabétiques, de type 1 comme de type 2, estiment souffrir de dysfonction érectile, avec une détérioration de leur qualité de vie. Le risque est chez eux trois fois plus élevé que chez les non-diabétiques. Les troubles de la fonction érectile du diabétique sont caractérisés par leur précocité et leur sévérité ; ils sont aussi plus complets et génèrent davantage de dépression. Leur prise en charge est souhaitée par la plupart des diabétiques, mais encore faut-il orienter l’interrogatoire systématiquement sur le sujet pour les dépister et analyser les symptômes. La dysfonction érectile du diabétique apparaît après une dizaine d’années d’évolution de la maladie et augmente avec le temps. Elle est corrélée à la qualité du contrôle glycémique et à un déficit en testostérone, très fréquent, retrouvé chez la moitié des patients. Cette dysfonction est multifactorielle, volontiers organique. Surtout, c’est un marqueur important de risque cardiovasculaire, qui impose un bilan coronaire à la recherche d’une insuffisance myocardique silencieuse. La prise en charge de la dysfonction érectile du diabétique repose sur les inhibiteurs de la phosphodiestérase, qui pour être un peu moins efficaces chez le diabétique que chez le sujet non diabétique, le sont malgré tout et d’autant plus que le diabète est bien équilibré. Ils peuvent être prescrits à la demande ou en traitement quotidien, en respectant les contre-indications. Symposium des laboratoires Lilly, Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.