La contraception chez la femme diabétique

De plus en plus de grossesses surviennent chez des diabétiques de type 2,  femmes qui sont souvent obèses ou hypertendues. Il a été montré que ces grossesses se compliquent encore davantage que celles chez les diabétiques de type 1. Par ailleurs, les contraceptifs estroprogestatifs induisent des risques vasculaires. Leur prescription chez la femme diabétique, déjà plus exposée à ces risques, doit donc être réfléchie. Des études épidémiologiques ont montré que les femmes diabétiques sont moins informées sur la contraception que les non-diabétiques et que, quand elles ont une contraception, celle-ci est moins souvent une contraception hormonale que les femmes non diabétiques, que ce soit les diabétiques de type 1 et plus encore les diabétiques de type 2.   Contraception hormonale chez la femme diabétique   Contraception estroprogestative Les estroprogestatifs représentent l’essentiel de la contraception utilisée ; ce sont eux qui sont impliqués dans les effets vasculaires. Trois questions se posent vis-à-vis de la contraception hormonale chez la femme diabétique : - Les hormones ont-elles un effet hyperglycémiant ? - Sont-elles susceptibles d’aggraver les complications du diabète, en particulier microvasculaires ? - Constituent-elles un facteur de risque vasculaire surajouté ? Conséquences métaboliques des estroprogestatifs - Sur la glycémie Les estroprogestatifs n’ont pas un effet diabétogène important. Les études longitudinales ou transversales n’ont pas montré de détérioration du métabolisme glucidique après 20 ans de contraception estroprogestative minidosée chez les femmes avec ou sans intolérance glucidique ou chez les femmes diabétiques. Certaines études ont même souligné que la prescription prolongée d’un estroprogestatif est associée à une réduction du risque de diabète chez les femmes insulinorésistantes avec un syndrome des ovaires polykystiques. Chez les femmes diabétiques de type 1, les doses d’insuline utilisées ne sont pas plus élevées que chez les femmes sous pilule estroprogestative. - Sur les lipides Que ce soit l’éthinylestradiol ou le progestatif, l’effet est plutôt favorable sur le LDL-cholestérol qui diminue. Les estroprogestatifs sont contre-indiqués au-delà de 2,20 g/l de LDL-cholestérol ;  un taux de  LDL cholestérol > 1,60 g/l contre-indique la pilule estroprogestative chez la fumeuse. Il apparaît raisonnable de fixer la même limite chez le femme diabétique. En revanche, l’éthinylestradiol induit une élévation des triglycérides de l’ordre de 30 %. Cet effet est majoré chez la diabétique de type 2 avec surpoids et syndrome métabolique. Il paraît raisonnable de contre-indiquer absolument les estroprogestatifs au-delà de 4 g/l de triglycérides ; entre 2 et 4 g/l,  il s’agit d’une contre-indication relative à voir au cas par cas. La surveillance du taux de lipides sous estroprogestatif est donc justifiée chez les femmes diabétiques avant l’instauration du traitement,  puis à 3 mois et 6 mois après le début et de façon annuelle. Les complications microvasculaires Les complications microvasculaires diabétiques ne sont ni plus fréquentes, ni plus sévères chez les diabétiques de type 1 sous estroprogestatif. Les études n’ont pas montré de différence significative chez les utilisatrices en termes de fréquence, et de gravité de la rétinopathie ou de la microalbuminurie. Les recommandations d’experts contre-indiquent la prescription d’un estroprogestatif en cas de rétinopathie ischémique, proliférante ou d’œdème maculaire et de glomérulopathie protéinurique en raison des phénomènes microcirculatoires potentiellement aggravés par l’estroprogestatif et de l’absence de données prospectives. Conséquences vasculaires des contraceptifs Les estroprogestatifs sont connus pour induire une hypertension artérielle (HTA) chez les femmes particulièrement sensibles à leurs effets, pour favoriser le risque thromboembolique veineux et pour induire des risques artériels. - Modifications tensionnelles Il n’y a pas d’étude spécifique sur l’effet des estroprogestatifs sur la tension artérielle chez les femmes diabétiques. Plus que dans le diabète de type 1 où l’HTA apparaît uniquement dans les diabètes anciens et compliqués, le problème se pose davantage avec les diabétiques de type 2 où l’HTA est fréquemment associée au diabète. Elle représente un facteur de risque important vis-à-vis des accidents vasculaires. La préexistence d’une HTA, même contrôlée par le traitement antihypertenseur, représente une contre-indication relative à la prescription d’un estroprogestatif, éventuellement tolérable chez une femme de moins de 35 ans et non fumeuse. En cas d’HTA mal contrôlée ou dans le cadre de glomérulopathie avec protéinurie,  la contre-indication est absolue. - Accidents thromboemboliques Le risque thromboembolique est augmenté chez la femme diabétique en raison de l’obésité souvent associée et non de l’hyperglycémie qui n’a pas d’impact sur la maladie veineuse thromboembolique. Les femmes diabétiques, comme les autres, sont susceptibles d’être porteuses de mutation génétique thrombogénique. Il est donc essentiel de s’intéresser aux antécédents familiaux et de demander une étude de la coagulation s’il y en a. Un antécédent personnel d’accident thromboembolique, quel qu’il soit, est une contre-indication absolue à la prescription d’un estroprogestatif. - Risques d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) Dans la population générale, le risque relatif d’IDM est augmenté à 2,5 (IC 95 % : 1,9-3,2) chez les utilisatrices comparativement aux non-utilisatrices. Le diabète est un facteur de risque au même titre que le tabagisme, l’HTA et l’hypercholestérolémie. Néanmoins, en risque absolu, le risque est extrêmement  faible. Dans la population générale, le risque d’AVC ischémique est augmenté chez les utilisatrices de contraception estroprogestative : risque relatif 2,74  (IC : 2,24-3,35). Aucune étude spécifique n’a été réalisée chez les diabétiques. Seuls sont disponibles des résultats de sous-groupes qui retrouvent un risque plus élevé (RR : 2,6) chez les femmes diabétiques. Les risques artériels sont liés à la dose d’éthinylestradiol qui a bien diminué depuis le début de l’utilisation de la pilule. Actuellement, les pilules les plus utilisées comprennent de 15 à 30 mg d’éthinylestradiol. Même s’il existe un sur-risque chez les femmes diabétiques, le nombre d’événements est extrêmement faible en valeur absolue. Y a-t-il des différences selon la voie d’administration des contraceptions estroprogestatives ? Ces dernières années sont apparues des formes non orales d’estroprogestatifs qui favorisent l’observance : patch et anneau. Les estroprogestatifs délivrés par voie transdermique et par voie vaginale, même s’ils évitent le premier passage hépatique, n’ont pas fait la preuve d’un risque moindre sur le plan cardiovasculaire. Les contre-indications restent donc les mêmes que celles des estroprogestatifs pris par voie orale. Une baisse de l’efficacité du patch transdermique a été suggérée chez les femmes obèses.   Les  autres contraceptions hormonales Les contraceptifs microprogestatifs Les études réalisées avec les contraceptifs microprogestatifs n’ont pas mis en évidence d’augmentation du risque vasculaire. Ils ne modifient ni la tension artérielle ni les paramètres biologiques de la coagulation. Les microprogestatifs représentent une alternative intéressante chez les jeunes femmes à haut risque vasculaire. Leur efficacité contraceptive est moins sûre, surtout en cas d’oubli en raison de l’absence d’effet antigonadotrope, leur une action étant purement locale sur la glaire et l’endomètre. Parmi les microprogestatifs, seul le désogestrel 75 mg en continu associe un effet inhibiteur de l’ovulation aux effets habituels sur la glaire. Le risque de grossesse extra-utérine est augmenté avec un diagnostic parfois difficile à faire chez ces femmes présentant très souvent des irrégularités menstruelles. Les contraceptions progestatives pures Les macroprogestatifs n’ont toujours pas l’autorisation de mise sur le marché dans une indication de contraception. L’utilisation de progestatifs à longue durée d’action sous forme de dépôt de métroxyprogestérone acétate augmente le risque de survenue du diabète dans la population traitée, peut-être en partie en favorisant la prise de poids. Les implants n’ont pas démontré d’effets secondaires métaboliques ou vasculaires. Leur utilisation chez la patiente diabétique n’a pas de restriction. La pilule du lendemain ou contraception d’urgence Elle doit être systématiquement  expliquée aux femmes diabétiques, en particulier si elles utilisent une contraception locale. Le lévonorgestrel en une prise (Norlevo® 1,5 mg) est efficace à condition d’être pris le plus tôt possible après le rapport non protégé, au pire dans les 72 heures. L’ulipristal acétate (Ellaone®), récemment commercialisé, peut être prescrit jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé.   Les autres contraceptions : méthodes contraceptives non hormonales   Elles doivent être largement encouragées, surtout chez la multipare. Les préservatifs masculin et féminin sont tout à fait adaptés pour prévenir à la fois les maladies sexuellement transmissibles et les grossesses, mais leur taux d’échec est tel qu’ils sont insuffisants pour assurer toute la contraception. Le dispositif intra-utérin n’est absolument pas contre-indiqué chez la femme diabétique. Son efficacité est la même que chez la personne non dia­bétique. Le risque accru de salpingite chez les femmes diabétiques utilisant un dispositif intra-utérin n’a pas été confirmé par les études les plus récentes, sauf si le diabète est franchement très déséquilibré. Le stérilet à la progestérone n’a pas d’effet métabolique sur les glycémies ; il n’est absolument pas contre-indiqué chez la femme diabétique.   En pratique quelle contraception choisir ?   Les recommandations des sociétés savantes sont assez peu précises et de moins en moins restrictives.   Chez la diabétique de type 1 (figure 1) Si elle est multipare, le dispositif intra-utérin est la solution à privilégier. Si elle est nullipare,  les estroprogestatifs, en raison de leur efficacité et leur tolérance, sont la contraception de choix en l’absence d’hypertriglycéridémie,  d’HTA, de néphropathie, de tabagisme, de  rétinopathie œdémateuse ischémique ou proliférante et lorsque le diabète évolue depuis moins de 15 ans. La rétinopathie simple n’est pas une contre-indication. En revanche, en cas de rétinopathie œdémateuse ischémique ou proliférante, l’estroprogestatif est formellement contre-indiqué. Si l’une de ces contre-indications existe, alors il faut penser soit aux microprogestatifs, en dehors des contre-indications gynécologiques et à condition que l’observance soit bonne, soit à un implant, soit au dispositif intra-utérin qui n’est pas contre-indiqué chez la nullipare. Figure 1. Contraception chez la diabétique de type 1. EP : estroprogestatif ; DIU : dispositif intra-utérin. Chez la diabétique de type 2 (figure 2) Chez la femme multipare, le dispositif intra-utérin est la contraception de choix, là encore.   Mais le diabète de type 2 survient de plus en plus fréquemment chez des femmes plus jeunes et donc plus fréquemment nullipares. En dehors de l’utilisation des micro- et macroprogestatifs, des implants et d’un DIU, il reste éventuellement une petite place pour les estroprogestatifs à condition qu’il n’y ait aucun facteur de risque vasculaire associé, en surveillant la glycémie, le poids et la tension artérielle. L’OMS déconseille l’estroprogestatif dès que l’IMC est > 35 kg/m2. Figure 2. Contraception chez la diabétique de type 2. Chez les femmes ayant un antécédent de diabète gestationnel Il n’y a aucune contre-indication spécifique vis-à-vis de la contraception estroprogestative chez les femmes ayant eu un antécédent de diabète gestationnel mais il importe de respecter les mêmes contre-indications que pour les autres femmes, et de prendre en compte tous les facteurs de risque vasculaire avant de prescrire un estroprogestatif car elles sont  plus souvent en surpoids,  hypertendues ou dyslipidémiques ; il est donc souhaitable de favoriser le plus possible le dispositif intra-utérin. De plus, ces femmes sont exposées au risque de diabète et leur glycémie doit être surveillée.   En pratique   La contraception doit être abordée systématiquement à chaque consultation chez une femme diabétique en âge de procréer. Si l’utilisation du dispositif  intra-utérin est à encourager chez la multipare, l’utilisation des estroprogestatifs ne doit pas être exclue ; c’est une contraception hormonale tout à fait adaptée chez la jeune femme diabétique de type 1 non compliquée ; chez la diabétique de type 2, les facteurs de risque cardiovasculaires associés justifient davantage de prudence dans la contraception estroprogestative et c’est là que les autres contraceptions peuvent être très utiles. Les nouvelles voies d’administration des estroprogestatifs n’ont pas fait la preuve d’un moindre risque vasculaire. Il s’agit  à chaque fois d’une prescription individualisée, qui doit prendre en compte la nécessité de la contraception, la demande de la patiente, son observance prévisible de la méthode prescrite et son état métabolique et vasculaire. La tolérance gynécologique de la contraception prescrite est également un des éléments pouvant faire adapter la contraception.