Observance : comment l’améliorer ?

L'éducation thérapeutique s’est longtemps résumée à la transmission de connaissances du soignant au soigné, sans tenir compte de la nécessité de partager le même projet. Elle s’est ensuite inspiré des modèles comportementalistes où l’apprentissage repose sur les notions de punition et de récompense, et où la résultante du comportement dépend de sa répétition. Autre approche, celle de la pédagogie constructiviste, dans laquelle le patient, muni des connaissances transmises par le soignant, est censé partager la décision. C’est toutefois oublier tout un pan du vécu du patient qui influe sur l’observance, à savoir ses émotions, ses croyances et ses désirs. Les connaissances que le patient a de sa maladie, pour importantes qu’elles soient, sont surpassées par ses croyances et ses désirs, lesquels sont sous la dépendance du plaisir immédiat. De nouvelles approches pourraient venir compléter l’éducation thérapeutique, notamment en ébranlant les croyances du patient et en essayant de lui en faire adopter de nouvelles, ce qui nécessite de prendre en compte les besoins et les intérêts du patient afin qu’il puisse se projeter positivement dans l’avenir. Le plus difficile sera de maintenir la motivation du patient à long terme.   Savoir créer une alliance thérapeutique   L’amélioration de l’observance nécessite un changement de posture des soignants, encore trop souvent paternalistes. Les malades n’acceptent plus ce modèle dominant où ils sont réduits au statut d’élève devant suivre scrupuleusement les recommandations. D’autres types de relation médecin-malade sont basés soit sur un modèle informatif (le médecin transmet ses connaissances et le patient choisit l’option thérapeutique, aidé par le médecin pour sa mise en œuvre), soit sur un modèle interprétatif (le médecin tente d’élucider les préférences du patient, sans interférer directement), soit sur un modèle délibératif (le médecin montre les alternatives thérapeutiques et porte des jugements de valeur sur eux). Aucun de ces modèles n’est parfait ; l’art de soigner consiste précisément à savoir choisir le modèle qui conviendra à chaque patient. Pour y parvenir, il faut avoir développé la capacité d’empathie, c’est-à-dire la capacité à percevoir le milieu environnant du point de vue de l’autre, prérequis indispensable à la construction d’une alliance thérapeutique. Cette dernière est un processus interrelationnel où patient et soignant expriment leurs accords et désaccords quant aux finalités du traitement et à son déroulement, ce qui implique une compréhension des croyances, désirs et émotions du patient. Un outil indispensable dans cette approche empathique est l’écoute non sélective, centrée sur le vécu du patient et non sur son problème médical, aidée par des questions ouvertes.   Changer de comportement en favorisant le développement des bonnes habitudes   Le programme PEPS (Programme Prévention Santé) est fondé sur le constat que les changements de comportement sont efficaces en prévention des maladies cardiovasculaires. Leur impact est non seulement important à l’échelle individuelle mais aussi au niveau populationnel. Ces changements sont toutefois difficiles à obtenir, l’accompagnement ne pouvant être assuré par des médecins généralistes débordés et peu formés à ce type d’approche. Ce programme, qui utilise internet comme média, a pour objectifs d’accompagner les patients dans leurs efforts quotidiens pour adopter de « bons » comportements de santé, la première phase étant centrée sur l’alimentation et l’exercice physique. Il a été élaboré par plusieurs sociétés savantes, soutenu par Sanofi Aventis, et développé comme un médicament, avec une phase pilote d’évaluation testant sa praticité et son vécu par les patients. En pratique, le médecin propose au patient de participer au programme ; ce dernier doit ensuite valider son inscription sur le site. Un bilan initial permet d’évaluer les connaissances du patient et ses facteurs de risque. Le patient est à même de choisir avec son médecin le module « alimentation » ou « activité physique », qu’il devra suivre au rythme de son choix pour franchir progressivement les 8 étapes du programme en précisant ses résolutions, selon un parcours libre ou guidé. Chaque module comporte de nombreuses vidéos, auto-évaluations, jeux, conseils pratiques. L’évaluation clinique du programme vient de débuter, avec le recrutement prévu de 1 200 patients qui seront répartis entre une prise en charge usuelle et une prise en charge par le PEPS. Les changements de comportement seront appréciés à 3 mois sur des critères de jugement basés sur les recommandations du Programme nutrition santé et le questionnaire d’activité physique IPAS, selon un questionnaire auto-déclaratif. Autres critères secondaires prévus : l’identification des bons répondeurs, l’analyse du nombre de connexions au programme, en moyenne et par patient, ainsi que l’analyse de chaque item des questionnaires. Les trois grandes forces de ce programme sont la validation très rigoureuse dont il a bénéficié, l’implication des médecins et l’évaluation scientifique. Symposium organisé avec le soutien des laboratoires Sanofi Aventis.