Réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients à haut risque - Nouvelles approches en diabétologie et lipidologie

  Étude TECOS (Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin) : design de la première étude de morbi-mortalité avec un inhibiteur de la DPP-4 D’après M. Marre (Paris) Cette étude est partie du constat que les diabétiques meurent essentiellement de maladies cardiovasculaires ; l’impact des antidiabétiques sur les événements cardiovasculaires est donc un enjeu majeur, d’autant qu’aucune étude n’a prouvé que la réduction de la glycémie a un impact positif sur les événements macrovasculaires : seule la metformine a réduit les complications micro- et macrovasculaires chez les sujets en surpoids (UKPDS). Mais un traitement intensif n’a pas montré de bénéfice sur ces critères dans les études ACCORD, ADVANCE et VADT. Il était donc important de tester l’impact à long terme des antidiabétiques oraux (ADO) sur les événements cardiovasculaires. Tel est le but de l’étude TECOS, étude internationale, randomisée en double aveugle, en groupes parallèles, comparant la sitagliptine au placebo chez 14 000 diabétiques de type 2 non insulinés (âge ≥ 50 ans), ayant des antécédents cardiovasculaires, traités durant au moins 4 ans et 3 000 événements. La prise en charge débute par une monothérapie ou une bithérapie stable pendant 3 mois (metformine, pioglitazone, sulfamide), permettant d’obtenir une HbA1c entre 6,5 et 8 %. L’objectif est d’atteindre la même HbA1c dans les deux bras selon les recommandations locales. La sitagliptine est ajustée à 100 ou 50 mg/j en fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG ≥ 50 ml/min ou entre 30 et 50 ml/min ; arrêt si < 30 ml/min). Les autres antidiabétiques oraux (ADO) et même l’insuline sont possibles en add-on, à l’exception des autres gliptines. Le critère principal composite comporte les décès cardiovasculaires, les IDM non mortels, les AVC non mortels, l’angor instable nécessitant une hospitalisation. Dans les critères secondaires, on note la mortalité toutes causes, les admissions pour insuffisance cardiaque chronique, les anomalies rénales, l’HbA1c, le délai avant mise sous insulinothérapie ou traitement complémentaire. Des critères d’efficacité seront observés : délai de non-décès cardiovasculaire, de recours à une revascularisation cardiaque ou périphérique, variations du poids, épisodes d’hypoglycémie. Ainsi, TECOS est une étude réaliste sur le bénéfice d’un traitement antidiabétique oral moderne, la sitagliptine, qui apportera les réponses attendues par la communauté médicale au sens large.   Effets cardiovasculaires des incrétines : au-delà de l’HbA1c, a-t-on des arguments en faveur d’une cardioprotection ? D’après P. Gourdy (Toulouse) Après avoir exposé de manière synthétique les effets du GLP-1 (foie, pancréas, cœur : fonction endothéliale, fonction myocardique, muscles, tissu adipeux, etc.), l’orateur a détaillé le bénéfice cardiovasculaire de l’inhibition de la DPP-4 : – prévention primaire possible par la stabilisation de la plaque (effet sur le métabolisme post-prandial en réponse à l’afflux de nutriments) ; – prévention secondaire possible chez le coronarien en post-IDM, l’insuffisant cardiaque (effet sur la contractilité, la sidération myocardique, métabo­lisme du glucose au niveau myocardique) ; – en post-AVC : limitation de la taille de l’infarctus.   Dyslipidémies chez les patients cardiovasculaires : enjeux diagnostiques et thérapeutiques D’après J. Ferrières (Toulouse) La relation entre la maladie coronaire et le LDL-C est probablement un problème résolu. La relation entre la maladie coronaire et les TG et l’HDL-C définit le risque résiduel lipidique. Les médecins doivent interpréter l’ensemble du profil lipidique et prendre les mesures thérapeutiques appropriées.   Quelles stratégies pour prendre en charge l’ensemble des paramètres lipidiques ? D’après M. Farnier (Dijon) Chez les patients à haut risque, outre les mesures hygiéno-diététiques, les statines viennent en première intention, suivies par les associations : statine/ézétimibe, toujours plus efficaces, même comparées aux statines les plus puissantes, en particulier chez le diabétique de type 2 (étude IN-CROSS). Le fénofibrate agirait principalement sur les triglycérides. C’est le domaine exploré par l’un des trois bras de l’essai ACCORD : outre le contrôle intensif de la glycémie, bien connu, restent le contrôle intensif de la pression artérielle et le bénéfice de l’association du fénofibrate à la simvastatine 20 à 40 mg/j versus simvastatine seule. L’étape ultérieure concerne le bénéfice de l’acide nicotinique, qui augmente le HDL-C. Les inconvénients liés à l’acide nicotinique semblent devoir être maîtrisés par l’ajout de laropiprant (pour éviter les flushes) et relèvent de l’essai HPS2-THRIVE, sur 4 ans : simvastatine ± ézétimibe plus niacine LP/laropiprant ou placebo. En pratique   Les stratégies pour prendre en charge l’ensemble des anomalies lipidiques sont : – chez les patients à haut risque, les associations d’hypolipémiants, de plus en plus utilisées pour réduire le risque persistant sous statine ; – le choix de ces associations dépend pour l’instant surtout des anomalies biologiques lipidiques persistant sous statine ; – les études de prévention CV en cours doivent permettre d’affiner ce choix. L’association niacine LP/laropiprant, améliore durablement le profil lipidique, en monothérapie comme en association aux statines, induit moins de flushes que la niacine LP aussi bien à l’instauration du traitement (1 g/j) qu’au long cours (2 g/j). Elle est généralement bien tolérée avec un profil de sécurité d’emploi similaire à celui de la niacine LP (en dehors des flushes), facilite la tolérance et simplifie la façon d’atteindre les doses thérapeutiques efficaces de niacine LP (2 g/j). Enfin, c’est une nouvelle alternative dans la prise en charge des anomalies lipidiques résiduelles sous statine. L’avenir appartient donc à des associations visant le LDL (ézétimibe-atorvastatine, mais d’autres inhibiteurs sont à l’étude) et le HDL (inducteur de l’Apo A-1, niacine-laropiprant, inhibiteurs de la CETP : dalcétrapib, anacétrapib). D’après un symposium des laboratoires MSD-Chibret, sous la présidence de M. Marre (Paris) et M. Komajda (Paris).