Qu’apportent les recommandations HAS 2013 dans la prise en charge des diabétiques âgés ?

Ces recommandations, destinées en priorité aux généralistes qui suivent l’immense majorité des diabétiques de type 2, souffrent d’une certaine ambiguïté. En effet, si les contraintes économiques justifient pleinement certaines prises de position sur l’organisation des choix thérapeutiques, vouloir les habiller d’arguments scientifiques parfois discutables pénalise le discours.  Certaines affirmations concernant le risque cardiovasculaire que l’on peut craindre en raison du manque de recul des nouvelles classes médicamenteuses, risquent fort de devenir obsolètes si les résultats des études de suivi qui vont être publiées dans les prochains mois confirment les données favorables des métaanalyses déjà disponibles.  Enfin, la complexité des schémas représentant la stratégie médicamenteuse les rendra très difficilement accessibles aux principaux utilisateurs. On ne peut que faire la comparaison avec la prise de position ADAEASD que la SFD a pris l’initiative de traduire et qui est disponible sur son site (www. sfdiabete.org). Ce texte, qui fait une large place à l’individualisation des objectifs et des traitements, est facile à comprendre, à expliquer aux médecins généralistes et pourrait donc être aisément utilisable en pratique(1).  Pour revenir à la prise en charge plus spécifique du sujet âgé, les recommandations HAS 2013 n’ont pas satisfait l’ensemble des gériatres puisqu’un certain nombre de relecteurs n’ont pas souhaité les valider. Toutefois, la prise en considération des différentes catégories de seniors rejoint celle du guide de prise en charge des diabétiques âgés rédigé en 2008 par le groupe de Diabéto- Gériatrie de la SFD(2). Cependant, le terme de « malade » désignant les sujets dépendants risque de porter à confusion puisqu’il laisse entendre que les sujets fragiles par exemple ne le sont pas vraiment.  Mis à part ce point de sémantique, c’est essentiellement le risque hypoglycémique de cette population particulière qui mérite d’être souligné et qui nécessite une adaptation nuancée des schémas thérapeutiques. En effet, les conséquences cardiovasculaires, cognitives et donc financières par les risques de chute et d’hospitalisation sont bien établies chez ces diabétiques âgés. Malheureusement, les objectifs d’HbA1c de ces recommandations ne comportent pas de bornes inférieures. Chez les sujets fragiles par exemple, une HbA1c située en dessous de 8 % est considérée comme optimale, ce qui peut laisser entendre que le chiffre de 6 % est parfait chez un malade traité par insuline. Ce point n’est pas anecdotique car de nombreux diabétiques en EHPAD sont traités de façon trop intensive, conduisant à des hypoglycémies qui passent souvent inaperçues en raison de leur caractère silencieux ou atypique(3).  Les schémas thérapeutiques proposés sont voisins de ceux des recommandations européennes de gériatrie. Cependant, ces dernières insistent sur l’intérêt de la classe des inhibiteurs de la DPP-4 chez les malades fragiles en raison de leur faible risque hypoglycémique(4). Enfin, l’intérêt des analogues lents de l’insuline, qui sont largement utilisés dans cette population âgée, aurait mérité être souligné. En dépit de ces remarques, ces recommandations ont le mérite d’exister après les difficultés rencontrées dans leur élaboration. Elles comblent ainsi le vide créé par l’annulation des recommandations 2006. Il reste à souhaiter que leur complexité ne rebutera pas les médecins généralistes et qu’elles seront un outil utile à la pratique, comme le seront à l’évidence les récentes recommandations françaises sur l’HTA grâce à leurs qualités didactiques.