Le système végétatif au cours du diabète Les glandes sudorales sont innervées par des fibres sympathiques amyéliniques de petit diamètre, ce qui traduit leur fragilité particulière. Ainsi, une altération de ces fibres se développe très tôt chez les patients diabétiques et entraîne une diminution de la sécrétion des ions chlores par les glandes sudorales. Ce sont ces ions qui vont réagir par une réaction électrochimique avec les électrodes de la technique SUDOSCAN (figure 1). Cette méthode permet ainsi d’évaluer le degré d’altération de la fonction sudorale qui est le reflet de celle des autres atteintes végétatives et de la neuropathie périphérique. Figure 1. Principe de la technique. CES : conductance électrochimique de la sueur en micro-Siemens (μS). Principe et réalisation de la technique La méthode repose sur la mesure d’un signal électrique produit par une réaction électrochimique entre les ions chlorure présents dans la sueur et des électrodes en acier inoxydable au niveau desquelles est appliquée une faible tension continue, inférieure à 4 volts (figure 2). Le phénomène de l’iontophorèse inverse entraîne l’attraction des ions chlore au niveau de l’électrode utilisée comme anode et permet la mesure de la conductance électrochimique de la sueur (CES). Quatre larges électrodes sont placées au contact des paumes et des plantes qui sont des zones présentant une forte densité en glandes sudorales. La mesure est complètement indolore, dure au total moins de 3 minutes et ne nécessite ni d’être à jeun ni d’interrompre les traitements. Il suffit pour le sujet de se tenir debout avec les paumes et les plantes au contact des électrodes (figure 3).   Figure 2. Appareillage. Figure 3. La mesure dure moins de 3 minutes.   Les résultats bruts obtenus sont exprimés en micro-Siemens (μS). La valeur normale est supérieure à 60 μS, un chiffre de conductance situé entre 40 et 60 μS témoigne d’une atteinte végétative modérée et d’une forme sévère lorsque le résultat est inférieur à 40 μS. Dans l’application visant au dépistage du diabète, certains paramètres concernant le malade (sexe, âge, IMC et pression artérielle systolique) doivent être fournis et entrés dans un algorithme permettant d’établir un score prédisant l’existence d’un « prédiabète » ou d’un diabète avéré. Enfin, des études sont en cours visant à comparer SUDOSCAN à QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) qui est une méthode classique pour évaluer la fonction sudorale. Évaluation de la méthode Comme la neuropathie diabétique est symétrique, les conductances électrochimiques de la sueur ont été comparées par une mesure sur chaque membre. Les coefficients de variation calculés étaient, entre les 2 côtés, de 3 % pour les mains et de 2 % pour les pieds, ce qui atteste de la fiabilité de la méthode. Aucune différence significative n’a pas été observée selon le sexe, le niveau glycémique chez un même malade ou l’activité physique qui peut générer une sudation. Enfin, la mesure est reproductible avec des appareils différents et aucun problème de sécurité ou d’effet secondaire désagréable n’a été mis en évidence dans l’ensemble des études. Intérêt pratique de la méthode Cette technique s’avère d’un grand intérêt, notamment en neurologie, pour l’exploration des neuropathies périphériques et est aujourd’hui très appréciée dans cette spécialité. Plusieurs études ont été menées dans le cadre de la mucoviscidose. Cependant, c’est la diabétologie qui est susceptible de tirer le plus de bénéfices de l’exploration de l’atteinte végétative sudorale par cette méthode innovante. Corrélation avec les autres complications du diabète Dans la mesure où l’hyperglycémie chronique est directement responsable des complications du diabète et tout particulièrement des atteintes microangiopathiques, il n’est pas surprenant qu’il existe une bonne corrélation entre la CES et la présence d’une rétinopathie ou d’une néphropathie. Une altération de ce paramètre laisse donc présager de la présence de complications microangiopathiques du diabète et incite à les rechercher de façon attentive. Dépistage de la neuropathie diabétique et des pieds à risque La diminution de la sensibilité à la douleur est le facteur essentiel conduisant à l’apparition des plaies des pieds chez les diabétiques. Les modifications de la sudation, facteurs de sécheresse et de fissures, majorent ce risque. L’exploration de la fonction sudorale au cours de la polyneuropathie diabétique permet de graduer un peu mieux le risque de plaie. Il existe d’ailleurs une bonne corrélation entre le seuil de perception vibratoire (SVP) et la fonction sudorale mesurée par les CES. Les conductances électrochimiques de la sueur sont d’autant plus basses que les seuils de perception vibratoire sont élevés, témoignant d’une atteinte de la sensibilité. Évaluation de la neuropathie autonome SUDOSCAN permet une mesure rapide et quantitative de la fonction sudorale qui est le témoin global de la neuropathie végétative dont l’exploration est difficile, faute d’outils simples et fiables pour son évaluation. En particulier, SUDOSCAN peut donc être utilisé pour le dépistage précoce de la neuropathie autonome cardiaque (NAC) dans la pratique courante. Les tests d’Ewing qui constituent la référence historique dans la mesure de la NAC, seraient plus spécifiques mais nécessitent plus de temps pour leur réalisation. Différents travaux montrent que la mesure de la fonction sudorale par SUDOSCAN est bien corrélée aux classiques tests d’Ewing et à la mesure de la variabilité sinusale par Holter ECG qui permet la mesure de la puissance spectrale. Les malades ont été classés selon les valeurs des conductances électrochimiques des pieds. En retenant comme référence la présence de 2 tests d’Ewing anormaux, SUDOSCAN présente une sensibilité de 92 % et une spécificité de 49 % pour prédire l’existence d’une NAC. En choisissant comme critère de diagnostic la variabilité sinusale en basse fréquence durant une faible activité, les CES mesurées par SUDOSCAN sont plus performantes que les tests d’Ewing. Suivi du degré d’atteinte végétative Grâce à sa simplicité de réalisation et son excellente acceptabilité, SUDOSCAN peut être aisément réalisé et répété. Le suivi de l’atteinte neuropathique et l’influence de l’équilibre glycémique sur cette complication sont donc grandement favorisés. Le jour où seront disponibles des médicaments efficaces sur la neuropathie diabétique, la nécessité de disposer d’outils pour son évaluation sera particulièrement indispensable et SUDOSCAN trouvera alors une place de choix. Dépistage des diabétiques ou des malades à risque de le devenir Plusieurs études ont été réalisées dans le but d’évaluer l’intérêt de la méthode dans le dépistage du diabète dans des populations à risque. En effet, le « prédiabète » s’accompagne d’une atteinte très précoce des fibres les plus fragiles, si bien que l’exploration de la fonction sudorale peut être utilisée comme test de dépistage dans de larges populations. Cette démarche s’avère particulièrement pertinente dans les pays émergents où le nombre des sujets à dépister est considérable et les moyens médicaux aléatoires. Ainsi, en Afrique subsaharienne, les estimations officielles chiffrent à 80 % le pourcentage des diabétiques qui restent méconnus. L’étude de la fonction sudorale pourrait être utilisée pour différencier rapidement les sujets indemnes de ceux qui sont très suspects de diabète, permettant de n’explorer que la partie de la population qui le nécessite. La courte durée de l’examen, son résultat immédiat, son acceptabilité et sa fiabilité constituent des arguments qui plaident pour sa diffusion. Cette approche a été évaluée en Inde et en Chine avec une sensibilité et une sensibilité proches de 80 %. Une étude dans plusieurs pays africains est actuellement en cours de réalisation, ce qui permettra d’évaluer la faisabilité et la rentabilité de cette technique dans ce continent. Conclusion et perspectives En raison de sa rapidité, de son caractère non invasif et strictement indolore, SUDOSCAN est très bien accepté par les malades et peut être répété. L’évaluation de la fonction sudorale permet d’explorer la neuropathie végétative pour laquelle nous manquons d’outils simples et fiables. Dès que des molécules efficaces sur la neuropathie seront disponibles, cette technique permettra de concourir à leur évaluation. Cette technique récente pourrait permettre également un dépistage grossier des sujets diabétiques, fonctionnalité particulièrement intéressante dans les pays émergents où les moyens médicaux sont insuffisants. Un certain nombre d’études sont en cours de mise en place notamment en Afrique subsaharienne et au Maghreb où les besoins sont immenses.      Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt avec la teneur de cet article.