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Insuline

31 mai 2017

Le médecin généraliste, en première ligne dans la prise en charge et le suivi du diabète de type 2

Catherine FABER, Paris

Selon l’étude ENTRED 2007-2010, 87 % des sujets traités pour un diabète de type 2 en France sont suivis en médecine générale(1). Les médecins généralistes sont reconnus comme les acteurs essentiels des progrès réalisés, et de ceux restant à faire, dans la prise en charge et le suivi de ces patients(1).

Décision thérapeutique et suivi du patient Le médecin généraliste (MG) est le professionnel de premier recours dans le diabète de type 2 (DT2)(2,3). Son implication à toutes les étapes de la prise en charge de cette maladie chronique permet d’éviter les ruptures de soins(2). Ainsi, sa bonne connaissance du patient dans sa globalité lui confère un rôle clé dans la décision thérapeutique et le suivi. Le MG participe à la détermination de l’objectif glycémique cible et de la stratégie thérapeutique selon le profil et les préférences du patient(3). Par ailleurs, le MG a un rôle primordial dans le suivi des patients DT2. En effet, il évalue l’application des mesures hygiéno-diététiques et les renforce si nécessaire. Lorsqu’un traitement médicamenteux s’avère nécessaire, il en vérifie l’observance, la tolérance et l’efficacité(3). Il accompagne également le patient dans l’adaptation progressive des doses pour atteindre l’objectif. Par conséquent, c’est lui qui est en première ligne pour détecter les patients nécessitant une intensification thérapeutique. La gestion des traitements injectables Compte tenu de l’évolutivité du DT2, une intensification thérapeutique s'avère souvent indispensable pour optimiser la prise en charge(4). L’échec des thérapies orales va conduire à initier un traitement injectable, notamment un analogue du GLP1 ou une insulinothérapie basale. Dans environ 50 % des cas, cette dernière ne permet pas d'atteindre l'objectif d'HbA1c(5). Chez un patient insuffisamment contrôlé sous insuline basale associée au traitement oral, une autre option thérapeutique peut être envisagée : l'ajout d'un analogue des récepteurs du GLP1 à l'insuline(6). L'initiation d'un traitement associant un analogue du GLP1 et une insuline relève d'un avis spécialisé(7). Le MG devra alors adresser son patient auprès d’un diabétologue pour convenir de la meilleure stratégie d’intensification à mettre en œuvre. Il n’en reste pas moins toujours actif dans sa gestion dans la mesure où ce traitement est généralement instauré chez des patients ambulatoires. Il aura notamment un rôle majeur dans l’adhésion du patient à sa prise en charge : il intervient ainsi dans l’autonomisation du patient et dans la titration du traitement et s’assure de la tolérance et de l’efficacité. Un partenariat Le MG doit solliciter les autres professionnels de santé concernés par le DT2 (diabétologue, cardiologue, ophtalmologue, diététicien…) chaque fois qu’il l’estime nécessaire. Son rôle de coordination des soins est d’ailleurs valorisé par la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) mise en place par la convention de l’Assurance maladie. Ce dispositif vient d’être renforcé et élargi sur les champs consacrés notamment au suivi des pathologies chroniques dont le diabète. L’objectif du recours au diabétologue est d’obtenir « des préconisations utiles au programme personnalisé de santé »(3). Ses avis ne doivent toutefois pas « se transformer en suivi alternatif à celui du médecin traitant »(3). En effet, la valeur ajoutée de ce spécialiste concerne prioritairement les situations complexes(8). Le MG a donc un rôle essentiel dans le parcours de soins du patient diabétique pour l’orienter vers les acteurs de santé susceptibles de lui fournir les meilleures solutions pour gérer cette maladie chronique et évolutive. FR/DBE/0517/0068

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