La prise de position de la SFD… en pratique quotidienne - Une observation d’un patient insuffisamment contrôlé sous metformine

D’après la prise de position de la SFD, que proposer à ce patient ? En accord avec le patient, il convient d’intensifier le traitement du diabète. D’après la prise de position de la SFD, la valeur cible d’HbA1c est de 7 % chez ce patient d’âge moyen sans comorbidités majeures, notamment cardiovasculaires (Avis n°3). Un objectif à 6,5 % pourrait même être proposé sous réserve d’utiliser des médications antidiabétiques sans risque hypoglycémique, si l’on considère qu’il s’agit d’un diabète diagnostiqué de manière relativement récente chez un patient en prévention cardiovasculaire primaire ayant a priori une espérance de vie de plus de 15 ans. On peut ajouter qu’il convient d’autant plus d’avoir un objectif glycémique strict qu’il est bien démontré qu’un équilibre glycémique optimal permet de prévenir l’évolution des complications microvasculaires (Avis n°1). L’option préférentielle : Patrice Darmon Les recommandations 2013 de la HAS préconisent l’ajout d’un sulfamide hypoglycémiant après échec de la metformine. La position émise par la SFD en 2017 diffère sensiblement puisqu’elle stipule que l’ajout d’un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4) doit être privilégié dans cette situation, car les iDPP4 ont globalement la même efficacité sur l’HbA1c que les sulfamides sans entrainer, eux, de prise de poids ou d’hypoglycémie. Les études observationnelles menées en « vraie vie » retrouvent une meilleure maintenance du traitement pour les iDPP4 versus sulfamides. En outre, la bonne tolérance des iDPP4 et l’existence de formes combinées avec la metformine favorisent l’adhésion au traitement. Enfin et surtout, il n’existe pas d’étude randomisée visant à déterminer la sécurité cardiovasculaire (décriée) des sulfamides, alors que plusieurs essais témoignent de la sécurité d’emploi des iDPP4 dans des populations à haut risque cardiovasculaire. Plus particulièrement, la sitagliptine a fait la preuve de sa parfaite neutralité cardiovasculaire chez des diabétiques de type 2 en prévention cardiovasculaire secondaire. À efficacité égale sur les taux d’HbA1c, il y a donc un avantage médical à choisir un iDPP4 plutôt qu’un sulfamide, en particulier chez les sujets fragiles, à risque cardiovasculaire et à risque hypoglycémique. Une option alternative : Bernard Charbonnel La SFD ouvre la possibilité, en option non préférentielle, d’ajouter à la metformine soit un sulfamide, soit un agoniste des récepteurs du GLP-1. L’option du sulfamide n’est pas ici convaincante car, si on choisit une bithérapie orale, l’ajout d’un iDPP4 est préférable, pour les raisons argumentées par Patrice Darmon. En revanche, on pourrait ici proposer au patient l’ajout d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA). L’argument essentiel en faveur de l’ajout d’un GLP-1 RA est le poids du patient (IMC > 30 kg/m2) ; l’argument essentiel contre cette option est son coût (Avis n°9). Aujourd’hui, en pratique, le choix de la molécule se fera entre le liraglutide ou le dulaglutide, en codécision avec le patient. Le liraglutide a l’avantage d’avoir démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients en prévention secondaire à la dose de 1,8 mg/j, mais il doit être administré en une injection quotidienne ; le dulaglutide a l’avantage d’avoir un coût journalier moins élevé et d’être administré en une injection hebdomadaire, mais son impact cardiovasculaire est en cours d’évaluation. Chez ce patient, l’option dulaglutide sera privilégiée car, comme le précise la SFD, en prévention cardiovasculaire primaire, il convient de privilégier, pour des raisons économiques, le GLP-1 RA dont le coût journalier est le moins élevé. Dans tous les cas, si cette option est choisie, l’efficacité et la tolérance du GLP-1 RA ainsi que l’adhésion du patient au traitement devront être soigneusement et régulièrement réévaluées compte tenu de leur prix bien plus élevé que celui des iDPP4 et des sulfamides, de la possibilité d’une intolérance digestive (surtout en début de traitement) et de l’existence de patients non répondeurs aux GLP-1 RA (Avis n° 5). Au final On peut donc présenter au patient les deux possibilités, l’ajout du comprimé, avec sa simplicité mais sans avantage pondéral, ou l’ajout de l’injection avec l’avantage pondéral mais l’inconvénient du coût et accessoirement de l’injection, sans que l’argument d’efficacité soit ici déterminant car les deux options devraient permettre d’atteindre la valeur cible chez un patient dont l’HbA1c initiale est simplement de 7,4 % — en laissant finalement au patient la décision dans le cadre d’une décision médicale partagée (Avis n°2).