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Peau-Muqueuse-Plaie

20 fév 2019

Les pansements dans les plaies du pied chez la personne diabétique : enfin des études !

Ariane SULTAN, équipe Nutrition-Diabète, CHU de Montpellier

La présence d’un diabète est associée à une augmentation du risque d’amputation mineure ou majeure, avec un risque multiplié par un facteur 23 à 25. La plupart des amputations surviennent au décours d’un trouble trophique, dont on sait aujourd’hui qu’il touchera 15 à 20 % des personnes présentant un diabète. Ainsi, la prise en charge des plaies du pied doit, notamment permettre d’améliorer le processus de cicatrisation, afin d’éviter ces amputations, dramatiques sur le plan psychologique, familial, social mais également médico-économique. Comme souligné par le Groupe international de travail sur le pied diabétique (IWDFT), aucune donnée ne permettait jusqu’à présent de conseiller tel ou tel pansement, étant donné le manque d’étude rigoureuse sur le plan méthodologique. Ceci à tel point que conjointement avec la Société européenne de cicatrisation, l’IWDFT a publié des recommandations visant à encourager la recherche dans ce domaine.

L’étude EXPLORER : une révolution dans la prise en charge des plaies ! C’est donc dans ce contexte qu’a d’abord été publiée l’étude EXPLORER(1). Cette étude européenne multicentrique, randomisée en double aveugle, a évalué l’intérêt d’un pansement au sucrose octasulfate (NOSF), Urgostart interface, versus un pansement standard, Urgotul (sans sucrose octasulfate), dans la prise en charge des plaies du pied diabétique neuro-ischémique. UrgoStart® est composé d’une matrice unique (TLC-NOSF), ayant démontré son action inhibitrice sur les métalloprotéinases dont on sait qu’elles sont présentes en excès dans la plaie diabétique et impliquées dans le retard de cicatrisation mais également un effet positif sur la néovascularisation. Le caractère neuro-ischémique des plaies était défini selon des critères très précis, à savoir des IPS à la cheville < 0,9 avec ischémie modérée (évaluée par la pression systolique au gros orteil ou à la cheville) et une perception du monofilament perturbée. Autrement dit, les patients avec une ischémie modérée à sévère ne pouvaient pas être inclus. Autre élément important, la plaie devait être de grade I (plaie superficielle sans atteinte des tendons/capsule articulaire/os) ou de grade II (plaie pénétrant les tendons ou la capsule articulaire), sans signe d’infection. Autrement dit, les patients avec une ostéite ne pouvaient pas être inclus. Les patients étaient par ailleurs pris en charge de façon globale, selon le principe MIDAS : équilibre métabolique, traitement de l’infection, mise en décharge, prise en charge vasculaire si besoin. Après 20 semaines, les résultats montrent une impressionnante amélioration de la cicatrisation dans le groupe ayant bénéficié du pansement par UrgoStart®. Ainsi, le taux de cicatrisation à 20 semaines est augmenté de façon très significative, de 18 %, dans le bras ayant bénéficié du pansement UrgoStart® (figure 1). Autrement dit, les personnes bénéficiant du pansement UrgoStart® ont 60 % plus de chance de voir leur plaie cicatriser. Autre résultat très intéressant, la vitesse de cicatrisation est également améliorée, avec une réduction très significative du délai de cicatrisation de 60 jours. Par ailleurs, il n’est pas noté de différence en termes d’incidence des événements secondaires. Figure 1. UrgoStart®. Pourcentage de plaies cicatrisées à 20 semaines. D’après Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6 : 186-96. Donc : l’UrgoStart® interface oui ! Dans des indications précises Il s’agit indiscutablement d’une étude bien réalisée, qui va changer nos pratiques dans la prise en charge des plaies du pied. On soulignera l’attention particulière apportée à l’harmonisation de la technique de décharge, comparable entre les deux groupes. Enfin, un pansement ayant démontré son efficacité ! Pansement facile à utiliser par ailleurs. On ne peut cependant recommander une utilisation généralisée de l’UrgoStart® à toutes les plaies du pied diabétique, au vu des critères d’inclusion et d’exclusion dans cette étude. Les données de la littérature suggèrent que 20 % des plaies sont localisées sur les talons, environ 45 % sont infectées et 50 % sont infracentimétriques, tous ces critères étant des critères d’exclusion de l’étude EXPLORER. Ainsi, le bénéfice de l’UrgoStart® n’est pas démontré pour tous les types de plaies. Les indications de ce pansement doivent rester celles pour lesquelles un bénéfice a été démontré dans l’étude EXPLORER, à savoir plaie non infectée à distance du talon, n’atteignant pas l’os, pour laquelle une procédure de revascularisation n’est pas justifiée et bénéficiant d’une décharge. Cette étude démontre également la faisabilité des études de bonne qualité dans le domaine des pansements. Que proposer face à une plaie n’évoluant pas favorablement malgré une prise en charge optimale ? Il s’agit d’une situation clinique assez banale finalement, aboutissant jusqu’à présent à l’impasse thérapeutique. Le principe du système LeucoPatch® est basé sur l’application de patch autologue multicouche comprenant non seulement des plaquettes mais également des leucocytes et de la fibrine, source importante de cytokines et de facteurs de croissance impliqués dans les différentes phases du processus de cicatrisation. Ce système a été récemment évalué dans la prise en charge de plaie du pied n’évoluant pas favorablement, dans une étude multicentrique, contrôlée, randomisée regroupant des centres spécialisés dans la prise en charge du pied diabétique(2). L’application de LeucoPatch® 1 fois par semaine, pendant 20 semaines en complément de la prise en charge standard (132 sujets) a été comparée à la prise en charge standard seule (137 sujets), dans la prise en charge de plaie non infectée ne cicatrisant pas (diminution de la surface de la plaie de moins de 50 % pendant la phase de présélection). Chaque semaine, 18 ml de sang étaient prélevés et centrifugés pendant 20 minutes, puis introduits dans le système LeucoPatch®. Ce dernier, formé de trois couches et possiblement découpé en fonction de la largeur de la plaie, était ensuite déposé sur la plaie, côté de la couche contenant les leucocytes et protégé par un film de viscose. La plupart des plaies étaient neuropathiques avec troubles de la sensibilité au monofilament pour 85 % d’entre elles, de plus de 100 mm2, et situés sur l’avant-pied. Après 20 semaines de traitement, 32 % des plaies ont cicatrisé (épithélialisation complète de la plaie, maintenue pendant 4 semaines) dans le groupe LeucoPatch® vs 22 % dans le groupe standard. Les patients bénéficiant du LeucoPatch® ont 58 % de plus de chance de cicatriser par rapport à ceux n’en bénéficiant pas. On note également une accélération du processus de cicatrisation avec un délai de cicatrisation significativement plus court avec le LeucoPatch® (réduction de 12 jours) (figure 2). Les événements indésirables étaient comparables entre les deux groupes, notamment en ce qui concerne le risque de surinfection de la plaie, d’amputation ou le risque d’anémie. Comme précédemment souligné, ces résultats ne sont pas généralisables à tous les types de plaie. On soulignera les critères d’exclusion, à savoir les plaies interdigitales, les plaies infectées, la présence d’une artériopathie des membres inférieurs, les plaies traitées par thérapie par pression négative, les personnes présentant une anomalie de l’hémogramme ou des signes évocateurs d’artériopathie ainsi que ceux avec une clairance créatinine < 20 ml/min/1,73 m2. Figure 2. LeucoPatch®. Délai de ciactrisation. D’après Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6 : 870-8. Conclusion Nous devons encore progresser dans la prise en charge des plaies du pied, afin de réduire le risque d’amputation et d’améliorer la qualité de ces personnes diabétiques souvent multicompliquées. L’evidence based medicine est un élément important dans la stratégie thérapeutique, y compris en ce qui concerne le choix des pansements. Nous ne pouvons pas nous baser sur des suppositions, le pronostic de cicatrisation des plaies du pied des personnes diabétiques en dépend. L’étude EXPLORER et le LeucoPatch® apportent des solutions potentielles, dans des indications bien précises, en complément de la prise en charge globale. En attendant d’autres études !

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