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Thérapeutique

20 déc 2019

Récidive du diabète après la chirurgie bariatrique

Pauline CAMPREDON, service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse

Avec le recul actuel depuis les premières chirurgies, est apparu le concept de récidive du diabète. Les données concernant la récidive sont cependant moins nombreuses qu’au sujet de la rémission. Après une chirurgie bariatrique la rémission du diabète concerne 70 % des personnes diabétiques opérées(1). Des scores permettent de prédire les chances de rémission du diabète après une chirurgie bariatrique (ABCD score, DiaRem, Ad-DiaRem)(2-4). La rémission s’accompagne d’une réduction du risque de complications. Ainsi, une métaanalyse a montré dans le groupe chirurgie bariatrique une réduction du risque de microangiopathie de 63 %, une réduction du risque de macroangiopathie de 48 %, enfin une réduction de la mortalité de 79 % comparativement au groupe ayant reçu un traitement médical(5).

L'objectif de cet article est de faire une revue des articles s’intéressant à cette récidive du diabète et aux facteurs associés à la récidive après la chirurgie bariatrique. La connaissance des facteurs associés à la récidive permettrait de promouvoir un rôle pro-actif et préventif de la part des soignants. Comment définir la récidive ? La récidive est définie par la réapparition des critères du diabète, glycémie à jeun, HbA1c, ou la reprise d’un traitement antidiabétique, comme le définirait l’ADA pour un nouveau diabète. Quelle est la prévalence de la récidive ? En 2010, l’étude de Chikunguwo a été l’une des premières à analyser la récidive du diabète après chirurgie et à trouver un taux de récidive de 43 %(6). Dans la cohorte de Di Giorgi la même année, le taux est estimé à 24 %(7). L’essai randomisé de Mingrone retrouve une incidence de récidive de diabète de 53 % après bypass gastrique (BPG)(8). Dans l’étude de Sjostrom avec la cohorte SOS, la moitié des patients rechutent à 10 ans(9). Plusieurs études de cohortes ont étudié la récidive du diabète après chirurgie bariatrique, avec un taux allant de 10 à 65 % (tableau 1)(1,10-18). L’étude ayant inclus le plus large effectif de patients (4 434 patients) retrouve un taux de 35 %(11). Cette variation de la prévalence est la conséquence de définition variable de la rémission en fonction des études. Quand les critères de rémission complète sont stricts selon l’ADA(19), le pourcentage de rechute est moindre (tableau 2). La rechute survient en moyenne à 8 ans quand la rémission est complète, à 4-7 ans si la rémission est partielle, et à 2,2 ans chez les personnes insulinées avant chirurgie. Qui récidive ? L’ancienneté du diabète apparaît un facteur de risque de récidive. Les patients ayant un diabète depuis ≤ 5 ans ont une probabilité de rechute modeste avec une sensibilité de 67 % et une spécificité de 70 %(1). Les patients ayant un équilibre glycémique satisfaisant (HbA1c ≤ 6,5 %) qui n’étaient pas traités par insuline ou en bithérapie, rechutent moins. Le risque relatif de rechute est multiplié par 9 en cas d’insulinothérapie avant la chirurgie et par 6 si les patients reçoivent 2 antidiabétiques oraux(13,17). Vis-à-vis de la reprise de poids, les études sont divergentes. Certaines études classent la reprise de poids comme un facteur de risque de rechute(7,10,18), alors que d’autres, dont celle d’Arteburn(11), ne montrent pas de lien. Il est difficile à ce jour de conclure sur le risque de récidive en fonction des types de chirurgie, car les études comparatives sont peu nombreuses. Cependant des données nationales françaises, communiquées à la SFD en mars 2019 suggèrent que le risque de récidive est réduit en cas de bypass gastrique(20-21). Des facteurs connus de promotion du diabète chez des personnes à risque n’ont pas été étudiés. Ainsi, l’activité physique ainsi que la qualité de l’alimentation n’ont pas été évaluées dans les différentes études. Nous avons analysé ces facteurs dans une cohorte monocentrique et montré que les personnes les plus sédentaires et les moins actives physiquement avaient un risque plus élevé de récidive(22). Conclusion Malgré la prévalence élevée des rémissions, la récidive du diabète après chirurgie bariatrique ne doit pas être méconnue. Elle concerne environ 35 % des patients, ce chiffre augmentant à 50 % à 15 ans. Les diabètes compliqués (ancien, mauvais équilibre, multiple ADO, insulinothérapie) récidivent davantage. La corrélation entre récidive du diabète et reprise de poids, types de chirurgie, alimentation et activité physique laisse des questions en suspens pour l’heure. n Des études de grande ampleur sont nécessaires afin d’aider à prévenir la récidive du diabète après la chirurgie bariatrique.

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