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Editorial

30 déc 2020

L’individualisation du traitement du diabète de type 2 est plus que jamais d’actualité

Bernard BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, hôpital Bégin, Saint-Mandé

Autrefois, c’était hier, tout était relativement simple pour organiser le traitement du diabète de type 2. L’objectif était de parvenir aux objectifs d’HbA1c en contrôlant les facteurs de risque dans le cadre d’une prise en charge globale. En cas d’insuffisance de la thérapeutique orale qui reposait sur la metformine, les sulfamides et parfois les inhibiteurs des alphaglucosidases, le recours à l’insuline s’imposait.

En 2008, à la suite des soupçons sur la sécurité cardiovasculaire émis à l’encontre de la rosiglitazone, ce qui a sonné le glas en France pour les glitazones, les autorités de santé ont expressément demandé aux firmes pharmaceutiques de s’assurer de l’absence de risque cardiovasculaire lors de la prescription des nouvelles classes médicamenteuses. C’est ainsi que les iDPP4 ont démontré leur parfaite sécurité d’emploi par rapport au placebo mais sans bénéfice supplémentaire à HbA1c équivalente. Les études plus récentes avec les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs des SGLT2 ont complètement changé la donne. Dans un premier temps, les analogues du GLP-1 avec l’étude LEADER en tête ont dépassé l’objectif de sécurité pour démontrer une protection cardiovasculaire avec une diminution de 13 % du MACE-3 points (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde et AVC non fatals). Une protection rénale, portant surtout sur l’évolution de la protéinurie, a été secondairement mise en évidence dans plusieurs études. Ces résultats constituaient un fait nouveau puisque, pour la première fois, l’utilisation d’un médicament permettait de diminuer les complications cardiovasculaires du diabète de type 2 indépendamment de l’amélioration de l’HbA1c. Plus récemment, la classe des inhibiteurs des SGLT2, avec la présentation des résultats d’EMPA-REG, ont démontré un effet voisin sur le bénéfice cardiovasculaire avec une diminution de 14 % du MACE-3 points. Les études suivantes ont mis en évidence les effets très remarquables de cette classe dans la protection rénale et son intérêt en cas d’insuffisance cardiaque que les patients soient diabétiques ou non. Dès lors, le choix du traitement du diabète de type 2 se complique et suscite certaines interrogations. Si parvenir aux objec tifs d’HbA1c ne doit pas être négligé pour prévenir la survenue des complications micro-angiopathiques, la protection cardiovasculaire et rénale, notamment chez les personnes à risque, est également prioritaire. L’individualisation du traitement à la présentation clinique du patient en prenant en compte le risque hypoglycémique et celui de la perte de poids, comme cela a été énoncé dans la dernière prise de position de la SFD, est aujourd’hui plus encore indispensable. Cette démarche nécessite de préciser les critères dé finissant le niveau du risque cardiovasculaire et rénal. En effet, selon les recommandations les plus récentes, la très grande majorité des patients diabétiques de type 2 sont à haut ou très haut risque cardiovasculaire, ce qui impliquerait de les traiter par ces nouvelles classes thérapeutiques. Les critères de définition de l’insuffisance cardiaque, incluant les données cliniques, échographiques ainsi que le taux du NT-proBNP mériteraient d’être à la fois simples et précis pour faciliter la pratique médicale. Le risque rénal nécessiterait lui aussi d’être mieux déterminé en distinguant la progression de la protéinurie et l’évolution du débit de filtration glomérulaire (DFG) alors qu’à ce jour la prescription initiale de la gliflozine disponible est réservée aux patients dont le DGF est supérieur à 60 ml/min/1,73 m2. L’une des questions qui se posent concerne notamment l’opportunité de modifier un trai tement bien adapté permettant un bon équilibre glycémique en introduisant un médicament ayant fait la preuve de son efficacité cardiovasculaire ou rénale. La réponse n’est pas forcément très claire et il s’avère incertain que ces nouveaux concepts franchissent la frontière entre les recommandations et la pratique quotidienne. Ces considérations sont particulièrement importantes dans les pays émergents où la question du coût du traitement est essentielle, ce qui implique de réserver ces nouveaux médicaments aux patients qui en ont le plus besoin. Ainsi, l’évolution si rapide et très heureuse des possibilités thérapeutiques nécessite une mise au point régulière des recommandations qui doivent s’adapter aux progrès de la science afin de guider au mieux la pratique médicale.

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