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Insuline

15 avr 2021

Mesure en continu du glucose et insulinothérapie - Comment mieux gérer les variations glycémiques via la convergence des données de glucose et d’insuline

C. FABER, Paris

La prise en charge du diabète, en particulier de type 1, a été améliorée par la mesure en continu du glucose (MCG). Plusieurs études ont en effet montré que l’utilisation d’un système de MCG permet de diminuer les risques de complications, tant aiguës que chroniques. Des difficultés persistent toutefois dans la gestion de la période postprandiale.

L’utilisation des capteurs de glucose a connu un essor avec le remboursement de FreeStyle Libre® en Juin 2017, dont la 2e génération munie d’alarmes optionnelles en temps réel (glucose bas, glucose élevé, perte du signal) et d’une fi abilité améliorée dans les valeurs basses et très basses devrait être remboursée courant mai 2021. Les capteurs de glucose chez les patients diabétiques de type 1 (DT1) ont connu une progression considérable, de 6 % en 2011 à 38 % en 2018 selon les données du registre américain « T1D exchange ». Cette progression concerne essentiellement les plus jeunes : de 4 % à 51 % chez les moins de 6 ans entre les périodes 2010-2012 et 2016-2018. La MCG est associée à une amélioration de l’équilibre glycémique chez les patients traités par multiinjections ou pompe à insuline, mais ce sont les patients traités par multi-injections qui en tirent le plus de bénéfi ce (données 2016-2018). Une amélioration de l’équilibre glycémique L’analyse des données obtenues à partir de plus d’un million de capteurs de glucose FreeStyle Libre® utilisés par des patients DT1 et DT2 a montré qu’une plus grande fréquence de scans est associée à de meilleurs paramètres de suivi du profil glycémique y compris du temps passé dans la cible (TIR : Time in range) et en hypoglycémie. Dans l’étude rétrospective multinationale REFER, une réduction statistiquement signifi cative de l’HbA1c a été observée après 3 à 6 mois d’utilisation de ce dispositif par des patients DT2 (-0,9 %). Cet effet est similaire dans les trois pays participants et non impacté par l’âge ni par le sexe des patients. L’étude prospective en vie réelle FUTURE dans le DT1 de l’adulte a satisfait au critère de jugement principal — l’amélioration de la qualité de vie à 12 mois —, mais elle a aussi donné des résultats inattendus, à savoir une réduction des hospitalisations liées aux hypoglycémies et/ou aux hyperglycémies avec acidocétose, ainsi qu’une réduction des hypoglycémies nécessitant l’intervention d’un tiers, des comas hypoglycémiques et de l’absentéisme professionnel. De même, une étude rétrospective sur la base SNDS (Système national des données de santé) a mis en évidence une diminution de respectivement 52 % et 47 % des hospitalisations pour acidocétose chez les patients DT1 et DT2 suivant l’initiation de FreeStyle Libre®. Similaire sous multi-injections et sous pompe, cette diminution était plus importante chez les patients qui ne pratiquaient pas d’autosurveillance glycémique (ASG) et chez les plus observants (> 5 ASG/j) avant la mise sous FreeStyle Libre®. Le « défi » de la période prandiale Grâce aux données MCG, on a constaté que le contrôle glycémique reste diffi cile en journée et qu’il existe une importante variabilité glycémique en période postprandiale. Ce paramètre est essentiel à prendre en compte car il participe au risque global métabolique du diabète et est corrélé aux risques d’hypoglycémie et aux marqueurs de stress oxydant, même si les données actuelles sur son impact sur les complications micro- et macrovasculaires sont discordantes. Parmi les divers indices permettant de quantifi er la variabilité glycémique, seul le coefficient de variation a été retenu pour figurer dans le rapport standardisé d’analyse de MCG proposé par le consensus international. Certains des nombreux déterminants du profi l glycémique postprandial dans le DT1 sont d’ordre diététique, principalement la quantité et la nature des glucides et la composition des repas. L’effet des lipides et des protides sur le taux de glucose postprandial est remis sur le devant de la scène par des études avec repas test. D’autres sont liés à l’insulinothérapie, notamment la dose et la cinétique de l’insuline rapide et le timing de l’injection d’insuline. À noter que la période postprandiale reste diffi cile à contrôler pour les aliments riches en glucides, même avec une boucle fermée et une annonce de repas. Insulines prandiales et stylos connectés Les insulines rapides visent à se rapprocher du profi l insulinique physiologique pour un meilleur contrôle de la période postprandiale. On dispose aujourd’hui de données attestant de l’intérêt des stylos injecteurs d’insuline connectés. Il a été montré que l’utilisation d’un stylo connecté par des patients DT1 sous schéma basal-bolus et MCG permet de diminuer significativement le nombre de bolus oubliés par jour et, ainsi, de mieux contrôler les excursions glycémiques. Elle a aussi un impact positif sur la temporalité d’administration des bolus, objectivée par une diminution du nombre moyen de bolus tardifs et un raccourcissement de l’horaire moyen du bolus au moment des repas (plus de bolus faits à des horaires précoces), et permet de réduire la variabilité glycémique. Les données issues du stylo connecté (jour, heure, quantité d’insuline rapide et/ou lente) peuvent être transmises automatiquement à l’application FreeStyle LibreLink sur laquelle les patients ont la possibilité de consulter à tout moment leurs doses d’insuline et leur taux de glucose. L’analyse des rapports combinant les données de glucose et d’insuline, accessibles uniquement via la plateforme LibreView, aide à mieux adapter le traitement du patient. Aujourd’hui et demain L’utilisation large des systèmes de MCG révolutionne la prise en charge du diabète. Les données MCG mettent en évidence les diffi cultés résiduelles, notamment du contrôle prandial. L’analyse et l’éducation prandiale nécessitent d’avoir des données concordantes de glucose, d’insuline et de glucides. Les stylos connectés enrichissent les données prandiales et améliorent la gestion de cette période diffi cile. Demain, les plateformes de gestion du diabète intégreront de multiples données et de l’analyse automatisée par IA. L’optimisation de la gestion prandiale, à intégrer dès maintenant dans nos programmes d’éducation, restera d’actualité avec la boucle fermée. 1res rencontres collaboratives autour du patient diabétique connecté Table ronde interactive organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbott et Novo Nordisk D’après les présentations de B. Guerci (CHRU de Nancy) et M. Joubert (CHU de Caen)

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