La natriurèse : marqueur des régimes hyposodés et par extension hypocaloriques

| Préambule : la saga centenaire des relations entre régimes hyposodés et hypertension À l’instar de ceux qui célèbrent le centenaire de la découverte de l’insuline par Banting, Best, McLeod et Collip, ne serait-il pas judicieux de se rappeler que c’est en 1920 que Frederick Allen(1), un médecin moins célèbre que les découvreurs de l’insuline, rapporta pour la première fois les bienfaits d’une alimentation pauvre en sodium sur l’élévation de la pression artérielle. Dans les années qui avaient précédé cette observation, et avant la découverte de l’insuline, Allen s’était fait connaître pour avoir proposé des régimes à très faible teneur glucidique pour tenter de contrôler les désordres glycémiques des diabétiques insulinoprives. La découverte de l’insuline lui « coupa l’herbe sous les pieds » et le conduisit à une reconversion vers les régimes hyposodés pour combattre l’hypertension. Ses observations restèrent relativement confidentielles pendant près d’un quart de siècle et ce ne fut que trente ans plus tard dans les années 1950 qu’elles commencèrent à recevoir une pleine considération quand M. Kempner décrivit les effets bénéfiques sur la pression artérielle d’un régime très hyposodé, à base exclusive de fruits et de riz(2). Ce régime, qui était prescrit aux sujets très hypertendus à une époque où l’on ne disposait d’aucun traitement médicamenteux antihypertenseur, était tellement drastique qu’il était impensable de l’inscrire sur la durée, comme cela est nécessaire dans le cadre d’une maladie chronique comme l’hypertension. En fait, la véritable validation des régimes hyposodés dans le traitement de l’hypertension démarra avec les remarquables travaux de Lewis K. Dahl dans les années 1950(3). Ce scientifique de haute volée, pressenti pour le prix Nobel de médecine, eut le mérite de prouver définitivement la corrélation positive entre apports sodés et hypertension artérielle chez l’homme et de démontrer le rôle de la génétique dans la pré-disposition à l’hypertension en sélectionnant une lignée de rats qui développent une hypertension maligne dès qu’ils reçoivent une alimentation riche en sel. Ces travaux de Dahl sont à l’origine des connaissances que nous avons actuellement en termes de relation entre apports sodés et hypertension et qui peuvent se résumer de la manière suivante(4) : – une réduction de 100 mmoles de l’apport quotidien en Na, c’est-à-dire de 6 g si on raisonne en termes de chlorure de sodium (NaCl), conduit à une diminution de la pression artérielle de l’ordre de 6 mmHg pour la systolique et de 2,5 mmHg pour la diastolique chez le sujet hypertendu. Cette diminution est beaucoup plus faible chez les sujets normotendus : • 2,5 mmHg pour la systolique et • 1,5 mmHg pour la diastolique ; – l’hypertension artérielle est loin d’être sensible à la restriction sodée chez tous les sujets hypertendus : 50 % environ sont résistants, indiquant que la prise en charge des facteurs environnementaux est très loin d’être suffisante ; – toutefois, la prise en charge de ces facteurs environnementaux, bien que non suffisante, n’est nullement négligeable, car elle potentialise les traitements médicamenteux antihypertenseurs. Depuis cette période, d’autres observations sont venues compléter nos connaissances sur les relations entre régimes et hypertension. En fait, l’apport sodé d’un régime n’est qu’une des composantes parmi d’autres d’une prise en charge nutritionnelle plus large décrite en 1997 sous l’acronyme DASH pour « Dietary Approach to Stop Hypertension »(5). Ce type de régime est caractérisé par sa richesse en fruits et légumes, une utilisation de produits laitiers écrémés et un apport réduit en graisses, cholestérol et acides gras saturés. De plus, il est associé à une réduction significative de la consommation de sel (5 à 6g/jour de NaCl) à comparer aux 9 à 12 g de NaCl apportés par l’alimentation standard du consommateur « tout-venant ». Avec ce type de régime DASH, les pressions artérielles systolique et diastolique chez l’hypertendu chutent respectivement de 7,6 et 4,2 mmHg en moyenne. La baisse est donc supérieure à celle qui est obtenue avec une restriction nutritionnelle qui serait limitée à l’apport sodé. Ceci indique que les relations entre apports nutritionnels et facteurs de risque cardiovasculaires sont complexes et ne se limitent pas au contrôle d’une simple composante comme certains voudraient de temps en temps le faire croire dans une démarche simplificatrice. La même remarque peut être formulée pour les régimes dits hypocholestérolémiants qui, en dépit de leurs effets modestes sur le cholestérol plasmatique des sujets ayant une hypercholestérolémie essentielle, exercent des effets protecteurs cardiovasculaires qui dépassent largement le degré de réduction de la cholestérolémie. C’est en regroupant toutes ces données que les recommandations nutritionnelles pour la prévention des maladies cardiovasculaires publiées dans les Dietary Guidelines for Americans pour la période 2015-2020 intègrent les mesures suivantes(6) : – augmenter la consommation de légumes et de fruits ; – orienter la consommation vers des produits laitiers écrémés de préférence ; – privilégier la consommation de poissons, de viandes maigres, de volailles ; – augmenter la consommation de graines et de fruits oléagineux ; – réduire les graisses saturées < 10 % des calories totales ; – réduire la consommation de sucres raffinés ou ajoutés ; – limiter la consommation de boissons alcooliques à l’équivalent de 1 à 2 verres de vin/jour ; – réduire la consommation quotidienne de Na élément à moins de 2,4 g soit l’équivalent environ de 6 g de NaCl/jour. Cette dernière recommandation est à appliquer de manière plus spécifique à l’hypertension artérielle et à toutes les affections qui se traduisent par un état de rétention hydrosodée comme l’insuffisance cardiaque ou les maladies rénales. Toutefois, elle s’applique aussi à l’obésité, car les régimes hypocaloriques sont le plus souvent restrictifs en sodium comme nous allons le démontrer dans les lignes qui suivent. | Teneur en Na des aliments en fonction de leur densité énergétique En guise d’introduction à ce paragraphe la phrase suivante pourrait être énoncée : « Tous les aliments à faible densité énergétique ont une faible teneur en Na », à condition de la compléter par : « Tous les aliments à faible teneur en Na ne sont pas forcément à faible densité énergétique ». Ces deux affirmations méritent quelques explications. Si on représente la relation entre teneur calorique et sodée des aliments (figure 1), il apparaît que les aliments à faible densité énergétique faible ou modérée (moins de 200 kcal pour 100 g) sont également ceux dont la teneur en Na est soit faible, soit modeste (moins de 200 mg/100 g). Ce groupe est constitué par les légumes, les fruits, les farineux en dehors du pain, les œufs, les viandes, les poissons, les fromages frais, les yaourts. Tous ces aliments sont dits « naturels », car « non traités » par des procédés industriels ou artisanaux bien que deux d’entre eux, les fromages frais et les yaourts, dérogent à cette règle : les yaourts parce qu’ils sont produits après fermentation lactique du lait et les fromages frais parce qu’ils sont fabriqués après coagulation du lait par la présure et l’égouttage pour éliminer le surnageant (le petit-lait). Le lait, dont ils dérivent, a une concentration en Na qui est comprise entre 50 et 100 mg/l. Comme il faut environ 200 ml de lait pour fabriquer 100 g de fromage frais, la teneur en Na du fromage frais se situe entre 100 et 200 mg pour 100 g(7). La teneur en Na des yaourts est plus faible entre 50 et 100 mg pour 100 g(7), car l’obtention des yaourts à partir du lait se fait à quantités quasi équivalentes : 100 ml de lait pour produire 100 g de yaourt. Pour les aliments à teneur énergétique supérieure à 200 kcal pour 100 g, deux sous-groupes doivent être individualisés (figure 1). Ceux pour lesquels la teneur en Na augmente proportionnellement à la densité énergétique Dans ce groupe, le pain, les biscottes, les fromages ont une teneur calorique comprise entre 200 et 300 kcal/100 g avec une teneur sodée entre 200 et 800 mg/100 g. Ceux dont la teneur calorique est la plus forte, > 300 kcal pour 100 g (tartes salées, feuilletés salés, charcuteries, anchois, olives, plats précuisinés commercialisés par la grande distribution) sont également ceux dont la teneur sodée est la plus élevée : ≥ 800 mg Na/100 g. En d’autres termes, les aliments « traités » transformés à densité énergétique forte ont une teneur en Na élevée. Ceux qui ont une densité énergétique forte, mais pour lesquels la teneur en Na reste faible, entre 50 et 100 mg/100 g Dans ce groupe figurent les corps gras, le miel, le sucre, les confitures. Ainsi, il apparaît de manière globale (figure 1) que si on exclut ce deuxième groupe, il existe une relation positive et linéaire entre teneurs calorique et sodée. Ceci permet de comprendre qu’en général les restrictions caloriques qui sont proposées dans les cures d’amaigrissement s’accompagnent presque mécaniquement d’une restriction sodée(8). Cette observation n’est toutefois valable que si les conditions suivantes sont remplies. Il faut donc s’assurer : – que le sujet ne sale pas les aliments avec du sel de cuisine lors de la préparation ou de la consommation des repas. Le sel à l’état pur (NaCl) apporte 1,2 g de Na (50 mmoles de Na) pour 3g de NaCl ; – que le sujet n’a pas des pratiques culinaires (cuisine asiatique par exemple) qui conduisent à un apport de Na sous forme de sels d’acides aminés : glutamate de Na par exemple est à la base de la saveur « umami ». Dans ce cas, 1 g de glutamate de Na contient 0,12 g de Na élément (4,9 mmoles) ; – que le sujet ne consomme pas de boissons bicarbonatées gazeuses. Dans ce cas, 1 g de bicarbonate de Na apporte 0,27 g de Na élément (11 mmoles). D’un point de vue pratique la teneur en Na des eaux des boissons est classée en 3 catégories : faible < 20 mg de Na élément/litre (eaux plates et quelques eaux gazeuses comme le Perrier), modérée entre 100 et 300 mg de Na/litre (Badoit, Quézac) et forte > 1 g de Na/litre (Vichy Célestins, Saint-Yorre)(8). | Recommandations pratiques pour construire un régime hyposodé Pour comprendre la prescription pratique d’un régime hyposodé standard (moins de 100 mmoles, c’est-à-dire moins de 2,4 g de Na élément/jour ou encore moins de 6 g de NaCl/jour), il convient de rappeler la contribution des différentes catégories d’aliments/nutriments à l’apport sodé exprimée pour simplifier le raisonnement en grammes de NaCl/jour (figure 2). Si un sujet ne consommait que des aliments naturels « non traités », son apport sodé ne dépasserait pas 2 g de NaCl/jour. La consommation en quantité raisonnable d’aliments ayant subi un traitement, mais à teneur sodée intermédiaire (pain, biscottes et certains fromages peu additionnés en sel) s’accompagne d’un apport sodé supplémentaire de l’ordre de 4 g de NaCl. Ce dernier s’additionne aux 2 g précédents pour porter la consommation totale quotidienne de NaCl aux alentours de 6 g (figure 2)(8). Ce seuil est dépassé quand le sujet consomme des aliments à forte teneur sodée et ayant subi un traitement (charcuteries, conserves, plats précuisinés, tartes salées, feuilletés salés, viandes et poissons séchés) et/ou quand il rajoute du sel de cuisine. Dans la population moyenne, cet apport par les aliments riches en sel est de l’ordre de 2 à 4g de NaCl/jour, ce qui porte l’apport quotidien total aux alentours de 8 à 10 g, voire plus (figure 2). Ces observations ont deux conséquences fondamentales(9) : Pour obtenir un régime hyposodé normocalorique, il faut proscrire l’adjonction de sel de table et la consommation d’aliments à forte teneur sodée ≥ 800-1 000 mg/100 g (aliments figurés dans la zone rouge de la figure 1). De plus, il faut contingenter sans les supprimer les aliments dont la teneur sodée est comprise entre 500 mg et 800 mg/100 g, c’est-à-dire ceux qui sont dans la zone orange de la figure 1. En revanche, les autres aliments situés dans les zones vertes et jaunes sont une faible teneur sodée et ne doivent pas être comptabilisés dans la prescription d’un régime hyposodé. Pour obtenir un régime hypo-calorique, il faut comme dans les régimes hyposodés normo-caloriques proscrire les aliments situés dans la zone rouge et contingenter ceux qui appartiennent à la zone orange de la figure 1. Par rapport aux régimes normocaloriques et hyposodés, les régimes hypocaloriques comportent une restriction des aliments pauvres en Na, mais à forte densité énergétique parmi lesquels figurent en particulier les corps gras et les produits sucrés (zone jaune de la figure 1). Pour résumer, la restriction sodée est le dénominateur commun des régimes hyposodés normo-caloriques et des régimes hypo-caloriques. Dans ces conditions, la mesure de la natriurèse des 24 heures peut être utilisée comme moyen de surveillance et de suivi commun à ces 2 types de régimes. | Surveillance des régimes hyposodés et hypocaloriques grâce à la natriurèse Le sodium est un minéral qui est présent de manière prépondérante (90 %) dans les espaces extracellulaires (plasma et liquide interstitiel) tandis que les 10 % restants se répartissent dans les différents tissus de l’organisme(10). Chez un adulte la quantité de Na présente dans le pool « échangeable » est de l’ordre de 4 000 mmoles (soit environ 100 g). Le flux d’entrée est représenté par le Na alimentaire. Son intensité dépend évidemment du niveau des apports sodés. Le principal flux de sortie est urinaire. Les deux autres flux de sorties par la sueur et les selles sont marginaux dans les conditions normales de vie (température ambiante standard et absence de pertes digestives par diarrhée ou vomissements). On peut donc considérer que l’apport alimentaire quotidien est égal à la natriurèse des 24 heures. À partir de cette observation, l’évaluation de l’excrétion sodée sur les urines de 24 heures, à condition que le recueil soit correct, permet de vérifier si un régime hyposodé ou hypocalorique est bien suivi. Normalement la bonne observance d’un régime hyposodé doit conduire à une natriurèse < 100 mmoles/jour. Prenons l’exemple d’un sujet obèse dont la natriurèse avant prescription du régime est de 250 mmoles/jour, soit un apport estimé en NaCl de 15 g/jour. Son médecin lui remet un régime hypocalorique qui normalement doit lui faire perdre 2 à 3 kg par mois. Trois mois plus tard, ce patient est revu en consultation. La perte de poids n’est que de 500 g et la natriurèse des 24 heures est égale à 200 mmoles/jour, ce qui correspond à un apport sodé de 12 g/jour puisque l’équation est la suivante : « 50 mmoles de Na élément = 3g de NaCl ». Le régime hypocalorique s’il avait été correctement observé aurait dû s’accompagner d’une réduction des apports sodés en dessous de 6 g de NaCl par jour et la natriurèse aurait dû être < 100 mmoles/24 heures. La conclusion est que le patient n’a pas suivi le régime hypocalorique, ce dont on pouvait se douter compte tenu de l’absence de perte de poids significative. Ce phénomène de non-observance des régimes hypocaloriques est habituel(11-13), mais le patient, sciemment ou non, est souvent amené à ne pas reconnaître ses failles diététiques. Dans le cas présent, le patient lors de la visite à 3 mois dit à son médecin qu’il ne comprend pas pourquoi il n’a pas perdu de poids et déclare qu’il a suivi le régime tout en concédant quelques entorses occasionnelles. Sans entrer dans une enquête inquisitoire, le médecin lui signale que la natriurèse est en désaccord avec l’objectif pondéral et, en commun accord avec le patient, il reprend l’enquête alimentaire pour chercher les failles. Cette nouvelle enquête nutritionnelle conduit à des constatations auxquelles le patient n’avait pas prêté une attention particulière : consommation quotidienne en alternance d’au moins une portion de tarte salée ou de plats précuisinés (par exemple viandes ou poissons en sauce sous forme de plat principal) ou de charcuteries (sous forme d’e trées) à la place de viandes ou de poissons grillés, de légumes ou des crudités qui lui avaient été conseillés. Dans ces conditions le médecin se permet de lui rappeler qu’une portion de tarte salée, de feuilleté salé ou de charcuterie apporte en moyenne 300 à 400 kcal(9). De plus, cette enquête permet de découvrir que la consommation de pain, fixée dans le régime initial à 2 portions de 50 g (2 petits pains ou demi-baguette/jour) soit 240 kcal par jour(9), a largement été dépassée. En effet, un goût prononcé pour le pain et une tendance à « saucer les plats » ont conduit le patient à consommer une quantité de pain de l’ordre d’une baguette par jour (soit 480 kcal[9]). Compte tenu de ces résultats, les recommandations diététiques sont réitérées par le médecin traitant. Trois mois après, le patient est revu en consultation. Il a perdu 6 kg, sa natriurèse est à 110 mmoles/jour (apport en NaCl égal à 6,5 g/jour) soit juste à la limite supérieure d’un régime hyposodé. Cet élément prouve que le sujet a suivi son régime au cours du trimestre écoulé, ce qui explique le résultat obtenu au niveau du poids. Toutefois, quelques questions doivent être soulevées, en particulier en ce qui concerne la validité de la natriurèse comme marqueur des régimes hyposodés et hypocaloriques si le sujet est traité par des médicaments qui augmentent la natriurèse (diurétiques et gliflozines, par exemple). Il est bien certain que l’interprétation du résultat peut être perturbée quand le sujet reçoit ce type de médicament. Toutefois l’augmentation de la natriurèse n’est que transitoire lorsqu’on initie ces traitements. Au bout de quelques jours, un nouvel équilibre s’installe avec une natriurèse qui redevient égale aux apports sodés et retrouve ainsi sa validité.